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Document mis en distribution le 20 avril 2004  N° 1540 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 13 avril 2004. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI (n° 1350) relatif à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, PAR M. Denis JACQUAT Député. -- INTRODUCTION 7 I.- UNE URGENCE À AGIR FACE AU NOUVEAU RISQUE QUE CONSTITUE LA PERTE D'AUTONOMIE 9 A. LA NÉCESSITÉ DE PRENDRE EN COMPTE UN NOUVEAU RISQUE : LA PERTE D'AUTONOMIE 9 1) Une réflexion engagée depuis longtemps 9 a) Une réflexion portant d'abord sur les personnes âgées 9 b) Une interrogation inévitable sur la distinction entre handicap et « dépendance » 10 c) Un moteur inspirant la nécessaire réforme de la loi de 1975 11 2) Une action jusqu'à présent entravée par les blocages institutionnels et les contraintes financières 12 a) La diversité et la confusion des acteurs 12 b) Un financement mal assuré 12 c) Le cinquième risque : une réforme toujours reportée du fait de sa difficulté 13 3) Le drame de la canicule, catalyseur des réformes envisagées 14 B. UNE URGENCE IMPÉRIEUSE : MOBILISER LA SOLIDARITÉ NATIONALE EN FAVEUR DES PERSONNES EN PERTE D'AUTONOMIE 14 1) Un nouveau regard, plus solidaire, sur les personnes en perte d'autonomie 14 a) Mettre fin à l'isolement des personnes en perte d'autonomie 14 b) Aller vers une nouvelle perception de ces personnes 15 2) La nécessité d'un financement nouveau 15 a) Un financement nouveau, pas un prélèvement supplémentaire 16 b) Une contribution fondée sur la solidarité nationale 17 3) Une affectation sans ambiguïtés des moyens dégagés 18 a) Une sécurisation des financements par la création d'une Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie 18 b) Un emploi clairement défini des moyens nouveaux 18 II.- UNE RÉFLEXION À MENER AVEC SOIN SUR LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE DE CE RISQUE 21 A. LE DISPOSITIF PROPOSÉ PAR LE PROJET DE LOI CONSTITUE UNE ÉTAPE DANS UN PROCESSUS COMPLEXE 21 1) Une réforme s'inscrivant dans un calendrier particulièrement difficile 21 a) Des mesures envisagées mais pas encore appliquées 21 b) Des réformes à venir 22 c) Une réflexion en cours 22 2) Des interrogations fortes sur la nature et le rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie : une cinquième branche ? 24 a) Quel statut juridique ? 24 b) Quelles missions ? 25 3) Une articulation encore incertaine avec les autres acteurs 26 a) Un périmètre d'intervention discuté 26 b) Une relation complexe avec les collectivités territoriales 28 B. LE SUCCÈS DE LA RÉFORME IMPOSE UNE DÉMARCHE PRAGMATIQUE 29 1) Des conditions essentielles pouvant être précisées dans le présent texte 29 a) Le statut et le fonctionnement de la CNSA méritent d'être définis plus clairement 29 b) Le projet de loi peut d'ores et déjà clarifier les missions de la CNSA 29 2) Une organisation nouvelle fondée avant tout sur les besoins et nouveaux droits des personnes en perte d'autonomie 30 TRAVAUX DE LA COMMISSION 33 I.- DISCUSSION GÉNÉRALE 33 II.- EXAMEN DES ARTICLES 39 TITRE IER : MISE EN PLACE D'UN DISPOSITIF DE VEILLE ET D'ALERTE 39 Article 1er (articles L. 116-3 et L. 121-6-1 du code de l'action sociale et des familles) : Mise en place d'un dispositif de veille et d'alerte au profit des personnes âgées et handicapées 39 Après l'article 1er 43 TITRE II : DISPOSITIONS RELATIVES À LA JOURNÉE DE SOLIDARITÉ 44 Avant l'article 2 44 Article 2 (articles L. 212-16, L. 221-1, L. 212-4-2, L. 212-8, L. 212-9 et L. 212-15-3 du code du travail) : Création d'une journée dite « de solidarité » 44 Article 3 : (articles L. 713-14, L. 713-15 et L. 713-19 du code rural) Application de la journée de solidarité au secteur agricole 54 Article 4 : Adaptation des stipulations conventionnelles relatives au lundi de Pentecôte 54 Article 5 : Adaptation des stipulations conventionnelles et des clauses contractuelles à la modification de la durée du travail liée à la création de la journée de solidarité 56 Article 6 : Application de la journée de solidarité dans les fonctions publiques 57 TITRE III : CRÉATION DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L'AUTONOMIE 58 Avant l'article 7 58 Article 7 : Création d'une Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie 59 Article additionnel après l'article 7 : Statut de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie 63 Après l'article 7 63 Article 8 : Produits affectés à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie 63 Article 9 : Charges de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour l'année 2004 67 Article 10 : Charges de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à compter de l'année 2005 75 Article 11 : Dispositions transitoires liées à la disparition du Fonds de financement de l'allocation personnalisée d'autonomie 76 Après l'article 11 77 Article 12 : Modalités d'entrée en vigueur de la loi 77 TABLEAU COMPARATIF 79 AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 97 ANNEXES : 105 LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 105 PRÉSENTATION PAR LE PREMIER MINISTRE DE LA RÉFORME DE SOLIDARITÉ POUR LES PERSONNES DÉPENDANTES 107 On ne peut aborder l'examen du présent projet de loi sans une pensée pour les milliers de personnes âgées que leur perte d'autonomie, souvent jointe à leur isolement, a tuées l'an dernier pendant la canicule. Encore leur mort a-t-elle été remarquée ! Il n'en a pas toujours été ainsi par le passé : les canicules de 1976 et 1983 ont fait leur lot de victimes. Moins dramatiques par leur nombre, ces deux canicules le sont peut-être plus encore par l'isolement, l'indifférence qu'elles traduisent. Il ne s'agit pas de nous flageller ou de nous complaire dans la culpabilité mais force est de constater que nous avons pris l'habitude de considérer la vieillesse, la dépendance, le handicap comme des réalités certes douloureuses mais inévitables sur lesquelles il n'est guère plaisant de s'attarder. La canicule n'a fait que précipiter une prise de conscience qui eût été inéluctable : les personnes en perte d'autonomie sont de plus en plus nombreuses ; elles ne sont pas nécessairement âgées. La perte d'autonomie nous touche de plus en plus, directement, par nos parents ou nos amis. Dès lors, ce texte n'est pas un texte de circonstances. Dicté par l'urgence ? Oui, l'urgence qu'il y a à agir ! Pour autant, le gouvernement disposait de nombreux travaux sur une meilleure prise en charge de ce nouveau risque et de modèles dans d'autres pays, ne serait-ce que chez nos voisins allemands. Dès lors, le Premier ministre a pu annoncer, dès le 6 novembre 2003, les grandes lignes d'une réforme majeure visant à créer « une nouvelle branche de la protection sociale » dont le présent projet de loi constitue l'étape fondatrice. Par un effort de solidarité nationale, fondé sur les deux piliers que constituent le travail d'une journée supplémentaire chaque année, d'une part, et une contribution des employeurs - rendue possible par la richesse supplémentaire ainsi produite - et des revenus du capital et du patrimoine, ce sont près de 2 milliards d'euros qui viendront chaque année aider à la mise en œuvre d'actions en faveur de l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Ce seront des actions supplémentaires et non, par quelque tour de passe-passe comptable, des actions financées autrement : en effet, ces fonds seront confiés à un organisme de protection sociale, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui garantira le respect de l'usage prévu. Cette nouvelle caisse a suscité beaucoup d'interrogations et quelques inquiétudes. Il est vrai que ce projet de loi ne constitue qu'une première étape, indispensable mais insuffisante. Les rendez-vous des prochains mois permettront d'achever la réforme et le rapporteur s'est efforcé, par le présent rapport, de répondre au plus grand nombre possible de questions ainsi que de définir les principes qui doivent guider notre réflexion future.
I.- UNE URGENCE À AGIR FACE AU NOUVEAU RISQUE Le présent projet de loi s'inscrit dans une stratégie globale de meilleure prise en compte de la perte d'autonomie exposée par le Premier ministre le 6 novembre 20031. Cette stratégie n'est pas née soudainement mais le drame qu'a vécu notre pays l'été dernier a bien montré la nécessité d'agir enfin de façon décidée et volontariste pour mieux prendre en compte les personnes en perte d'autonomie, les personnes âgées mais également les personnes handicapées dans la lignée des engagements pris par le Président de la République dès sa réélection. Nombres de réformes ont été évoquées en ce sens depuis des années et pour partie ébauchées sous des formes diverses (prestation spécifique dépendance, allocation personnalisée d'autonomie). Le rapporteur plaide ainsi pour la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale, une réelle couverture du cinquième risque, depuis plus de trois décennies. Ce projet de loi a donc bénéficié de nombreux travaux antérieurs. Il constitue une nouveauté fondamentale à deux titres : pour la première fois, il est proposé de traiter de la perte d'autonomie dans sa globalité ; par ailleurs, le gouvernement crée les moyens financiers pérennes de sa réelle prise en charge sans lier ces actions nouvelles à la définition immédiate d'un cadre institutionnel, surmontant ainsi l'un des facteurs majeurs de blocage de la réforme. A. LA NÉCESSITÉ DE PRENDRE EN COMPTE UN NOUVEAU RISQUE : LA PERTE D'AUTONOMIE 1) Une réflexion engagée depuis longtemps a) Une réflexion portant d'abord sur les personnes âgées Le vieillissement de notre société et l'augmentation importante et croissante du nombre des personnes très âgées ont conduit à la montée très rapide ces quinze dernières années des cas de personnes en situation de dépendance plus ou moins forte. Cette accélération a relancé le débat sur l'opportunité d'une couverture spécifique de ce « risque » sinon d'un nouveau genre du moins dont l'occurrence a fortement augmenté. Elle s'est traduite par la mise en œuvre de prestations d'un nouveau type telle la prestation spécifique dépendance, dispositif conçu dès l'origine comme transitoire et relayé le 1er janvier 2002 par la création de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). La loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie a prouvé l'existence d'une réelle attente de la part de plusieurs centaines de milliers de personnes en France. Le nombre de dossiers déposés et de plans d'aide financés a d'ailleurs été rapidement très supérieur à celui prévu par le gouvernement précédent au moment de l'examen de la loi et c'est avec raison que notre collègue Georges Colombier a pu écrire, dans son rapport du 6 mars 2003 sur le projet de loi - destiné à assurer la sauvegarde financière de l'APA - portant modification de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 précitée, que le dispositif avait été « victime de son succès ». On rappellera que l'APA se caractérise par quatre objectifs majeurs : - la création d'un droit objectif universel : elle s'adresse à l'ensemble des personnes âgées en perte d'autonomie et est attribuée dans les mêmes conditions sur tout le territoire selon des tarifs et barèmes uniformes ; - un élargissement du champ des bénéficiaires puisqu'elle est attribuée sans conditions de ressources - même si celles-ci sont prises en compte dans le montant de l'allocation versée - et ne concerne donc pas les seules personnes très dépendantes ; - une prise en charge diversifiée et fondée sur une gestion de proximité : allocation en nature, l'APA peut être mobilisée pour financer un large éventail de services dans le cadre d'un plan d'aide personnalisé et se fonde sur une gestion décentralisée confiée aux départements assurant ainsi un service de proximité ; - un effort de solidarité nationale : si aucune mesure de financement supplémentaire n'a été mobilisée, la solidarité nationale s'exprime dans l'affectation de 0,1 point de CSG (antérieurement affecté au Fonds de solidarité vieillesse) au financement de l'APA. Par sa nature et l'ampleur de son champ - 792 000 bénéficiaires fin 2003 - l'APA constitue indéniablement un pas important - même si toutes les questions ne sont pas résolues - vers une prise en charge de la perte d'autonomie. b) Une interrogation inévitable sur la distinction entre handicap et « dépendance » La perte d'autonomie survient plus fréquemment avec l'âge mais il ne s'agit pas là d'un lien automatique. Plusieurs faits militent contre la distinction rigide traditionnellement faite entre le handicap et la perte d'autonomie liée à l'âge souvent appelée « dépendance ». Tout d'abord, fort heureusement, l'âge ne s'accompagne pas nécessairement de la perte d'autonomie. A contrario, la perte d'autonomie n'atteint pas seulement les plus âgés : outre les enfants handicapés, près d'un million d'adultes ont perçu une allocation en 2002. Or, le seul fait qu'ils touchent une telle allocation indique avec certitude qu'ils n'ont pas atteint l'âge de soixante ans. Enfin, la perte d'autonomie touchant les personnes au-delà de cet âge n'affecte pas uniquement les plus âgées d'entre elles. On peut par exemple évoquer les maladies neuro-dégénératives, certes plus fréquentes avec l'âge, mais pas l'apanage des plus âgés. Les travaux récemment menés par le Conseil économique et social sur « la prise en charge collective, quel que soit leur âge, des personnes en situation de handicap » ont mis en évidence le caractère inadapté du critère de l'âge et la parenté existant souvent entre le handicap physique ou intellectuel et la dépendance liée à l'âge. M. Maurice Bonnet, rapporteur de la section des affaires sociales du Conseil économique et social, a ainsi souligné lors de son audition par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale le 4 février dernier le caractère artificiel de la distinction faite, non dans la situation de ces personnes, mais dans le traitement différencié de leur prise en charge : « En France, les personnes sont considérées comme handicapées jusqu'à l'âge de soixante ans, elles sont ensuite rangées sous l'affreux vocable de « dépendantes ». Or, il n'y a pas d'âge pour le handicap ». Il concluait son propos en appelant à « organiser une compensation en dehors de toute discrimination d'âge ». Le débat au Sénat, qui s'est déroulé au mois de février, sur le projet de loi relatif à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a lui aussi mis en exergue l'inanité de la distinction fondée sur l'âge entre les modes de prise en charge de la perte d'autonomie et élargi le champ du droit à compensation. Si l'âge n'est pas neutre dans l'apparition, le traitement et l'évolution des phénomènes de perte d'autonomie, il ne saurait constituer la « summa divisio » dans la perception et la prise en charge de ces personnes, d'autant que la dépendance n'est pas une fatalité et que le temps, loin de toujours aggraver les situations, est parfois source de progrès, de retour à une plus grande autonomie. La perte d'autonomie requiert une prise en charge personnalisée, souple et globale de la personne et s'accommode mal de gestions lourdes sur des critères figés. De ce point de vue, la réflexion menée depuis plusieurs années sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes et son évolution viennent à point pour servir la nécessaire réforme de loi de 1975. c) Un moteur inspirant la nécessaire réforme de la loi de 1975 La France compte plus de 3,5 millions de handicapés d'après les chiffres du ministère en charge des personnes handicapées : 850 000 personnes ont un handicap moteur isolé, 370 000 sont en fauteuil roulant, 650 000 souffrent d'un trouble mental ou d'une déficience intellectuelle, 700 000 d'un handicap psychique, 450 000 d'une déficience auditive sévère ou profonde, 217 000 d'une déficience partielle ou totale de la vue. La loi du 30 juin 1975 n'est plus adaptée à ce défi. Le Président de la République a annoncé le 14 juillet 2002 que le handicap serait « un des trois chantiers prioritaires » de son quinquennat. De fait, sous l'égide de Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées dans le précédent gouvernement, a été déposé le projet de loi relatif à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Ce projet s'inscrit dans le droit fil de la réflexion menée sur la dépendance des personnes âgées par plusieurs aspects : - à l'instar de l'APA, le projet de loi entend créer une compensation personnalisée du handicap avec la création d'une prestation universelle ; - la prestation servirait au financement de projets individuels de vie ; - la prestation serait centrée non sur l'apport de revenus mais sur la seule compensation du handicap comme l'APA sert exclusivement à financer les dépenses liées à la dépendance. 2) Une action jusqu'à présent entravée par les blocages institutionnels et les contraintes financières a) La diversité et la confusion des acteurs En matière de handicap comme de prise en charge des personnes âgées dépendantes, les acteurs sont particulièrement nombreux et leurs rôles respectifs parfois confus. La première des lignes de partage dans le traitement de la perte d'autonomie tient au maintien de la personne à domicile ou à son placement en institution : interviennent ainsi les établissements sociaux et médico-sociaux ou les aides à domicile. Encore convient-il d'observer que cette séparation n'est ni toujours nette ni forcément définitive : on doit ainsi évoquer l'éventuelle intervention des structures intermédiaires et des services de santé. La deuxième ligne de partage tient au degré même de perte d'autonomie : ainsi les personnes âgées faiblement dépendantes sont prises en charge en dehors du dispositif de l'APA sur les dépenses d'action sociale de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) tandis que les autres entrent dans le dispositif APA. Là encore, on doit rappeler que ces frontières doivent parfois céder devant une réalité plus complexe et qu'il est parfois nécessaire de dépasser les ruptures qu'induirait une classification trop stricte d'un phénomène sujet à variations. Une troisième frontière tient à l'âge de la personne en perte d'autonomie : on ne saurait trop rappeler les difficultés que rencontrent les handicapés du fait du critère de l'âge : attente souvent pendant des années après l'enfance d'une place en CAT ; à l'approche de la vieillesse, versement d'établissement spécialisé en maison de retraite, ... Il convient également de souligner la confusion régnant, notamment dans le secteur du handicap, entre les différents intervenants institutionnels. Alors que l'aide aux personnes âgées, en particulier en matière de dépendance, est très largement confiée aux départements, l'action en matière de handicap relève par exemple de l'Etat pour le versement de certaines prestations (garantie de ressources, crédit d'impôt pour les dépenses d'aménagement des logements), des organismes de sécurité sociale pour celui de certaines allocations (allocation adultes handicapés par les caisses d'allocations familiales, soins par l'assurance maladie, rente accidents du travail par la branche accidents du travail et maladies professionnelles par exemple), ou encore des départements pour d'autres actions. Paradoxalement, le financement de la perte d'autonomie dispensé par tant d'acteurs ne semble pas correctement assuré. Outre la faible lisibilité du dispositif et la multiplicité des interlocuteurs qui nuisent à la mise en œuvre de leurs droits par les personnes en perte d'autonomie, cette multiplicité induit des redondances et des carences. De manière générale, la perte d'autonomie ne dispose pas des financements nécessaires. En témoignent par exemple les difficultés rencontrées par l'APA. Les chiffres sont éloquents. La majorité précédente a sous-estimé, d'une part, le nombre des bénéficiaires potentiels - le nombre des personnes classées en GIR 4 intégrées dans le dispositif APA ne pouvant être sérieusement connu - et, d'autre part, la rapidité de la montée en charge du système. Le nombre des personnes en perte d'autonomie était estimé à 800 000 et on prévoyait une lente montée en charge du dispositif : en 2002 et 2003, premières années d'application de la mesure, le coût initial était estimé à 2,29 milliards d'euros et 2,59 milliards d'euros pour 500 000 et 550 000 bénéficiaires. En fait, les dépenses 2003 sont évaluées à 4 milliards d'euros et le nombre de bénéficiaires est déjà de 792 000. Par ailleurs, la montée en charge du dispositif a entraîné un coût supplémentaire pour les conseils généraux en terme de gestion des dossiers et, partant, de personnel. Les dépenses départementales d'aide sociale aux personnes âgées auraient ainsi augmenté de 50 % en 2002. Outre la contribution financière initialement prévue au bénéfice des départements, en complément de la fiscalité locale, assise sur une augmentation de 0,1 % de la CSG afin de compenser le surcoût de l'APA par rapport à la PSD, la nouvelle majorité a dû apporter des correctifs au dispositif et même recourir à l'emprunt pour en assurer la sauvegarde. En attestent également les témoignages unanimes recueillis lors des travaux parlementaires sur la canicule et, une fois encore, dans le cadre des auditions préparatoires au présent rapport, sur l'insuffisance des moyens des établissements sociaux et médico-sociaux. C'est sans surprise que chacun a pu prendre connaissance des conclusions accablantes du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) transmises le 27 janvier dernier à la commission d'enquête de l'Assemblée nationale. Elles confirment ainsi le jugement formulé dès octobre 2003 par la mission d'information de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale selon lequel : « (...) les établissements n'étaient pas préparés à affronter la canicule. (...) La principale difficulté rencontrée par les établissements lors de la crise réside de l'avis unanime dans les tensions sur les effectifs ». c) Le cinquième risque : une réforme toujours reportée du fait de sa difficulté Devant la montée et la diversification du phénomène de perte d'autonomie, d'une part, et la complexité institutionnelle et l'insuffisance ressentie de moyens dispersés à l'extrême, d'autre part, la création d'un cinquième risque, d'une cinquième branche, est évidemment une perspective séduisante, rassurante. La simplification qui en résulterait par la transposition de structures et de méthodes éprouvées depuis soixante ans au sein de la sécurité sociale apparaît comme la solution logique. L'enlisement de ce débat depuis des années témoigne pourtant de la difficulté d'une telle réforme. Elle se heurte à la question des transferts de charges entre les différents acteurs, à l'identification des actions et dépenses relevant strictement de la perte d'autonomie, au transfert des ressources correspondantes, à la question de la pérennité de l'équilibre financier du nouveau dispositif. Elle bute également sur la question de la gouvernance d'un tel régime : peut-on transposer dans cette nouvelle branche la gestion paritaire traditionnelle dont les vicissitudes sont bien connues, dont la légitimité fondée sur une logique de solidarité assise sur l'activité professionnelle ne semble pas correspondre à la logique fondée avant tout sur la solidarité nationale du nouveau risque ? Peut-on faire l'impasse sur l'importance des acteurs décentralisés et confier à une structure nationale la gestion de fonds largement issus des collectivités territoriales ? Quel mode de gestion locale retenir ? 3) Le drame de la canicule, catalyseur des réformes envisagées Le drame que la France a vécu l'été dernier ne permet plus de tergiverser. Il y a de toute évidence nécessité d'agir, notamment par l'octroi de moyens supplémentaires et d'une prise en charge plus intégrée de la perte d'autonomie. La première des réformes à mettre en œuvre est celle d'une meilleure identification des personnes en situation de perte d'autonomie. Tous les acteurs de terrain ayant dû affronter la crise ont marqué leur surprise face à l'existence de nombreuses personnes en perte d'autonomie, ou tout au moins au bord de celle-ci - et précipitées dedans par la situation exceptionnelle - méconnues, ignorées jusqu'à présent des services sociaux, des professionnels de santé. La canicule a également montré que les personnes en perte d'autonomie à domicile ne bénéficiaient pas toujours de tout le soutien nécessaire et les insuffisances du financement des moyens d'aide à domicile (par exemple, l'insuffisance des moyens destinés à la formation de personnel qualifié ou au maintien d'une attractivité minimale de ces métiers). Force a été de constater que le choix que devrait constituer le maintien à domicile s'est parfois traduit par un véritable abandon de certaines personnes âgées dépendantes à leur isolement. Au-delà de ces trous dans les mailles du filet de l'intervention sociale, la canicule a également montré la nécessité de mettre rapidement en œuvre des mesures de nature à améliorer le fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux, de prévoir ainsi par exemple un renforcement du personnel, la mise aux normes de sécurité d'un certain nombre de structures ou encore la création d'espaces permettant en cas de nouvel épisode de canicule de se rafraîchir. La canicule a donc précipité la prise de conscience et conduit à proposer une action immédiate visant, d'une part, à changer le regard porté sur la perte d'autonomie, d'autre part, à dégager des moyens nouveaux à son profit, sans attendre que les débats institutionnels, les querelles sur les modalités de prise en charge de risque, soient enfin réglés. B. UNE URGENCE IMPÉRIEUSE : MOBILISER LA SOLIDARITÉ NATIONALE EN FAVEUR DES PERSONNES EN PERTE D'AUTONOMIE 1) Un nouveau regard, plus solidaire, sur les personnes en perte d'autonomie a) Mettre fin à l'isolement des personnes en perte d'autonomie Face à l'insuffisante préparation aux conséquences d'événements exceptionnels tels la canicule, à la dispersion voire au morcellement des responsabilités publiques (exercées à la fois par l'Etat, les départements, les communes ou les caisses de sécurité sociale et ne relevant en réalité clairement d'aucun acteur identifié), le projet de loi prévoit tout d'abord dans son titre Ier la création d'un plan d'alerte et d'urgence, préparé au niveau national et décliné par les détenteurs de l'autorité dans le département (président du conseil général et préfet), dont le déclenchement et la mise en œuvre relèveront du préfet de département, assurant ainsi une réelle coordination des différents acteurs. Ce plan a naturellement vocation à s'adresser aux personnes les plus vulnérables à ce type de circonstances, c'est-à-dire prioritairement les personnes en situation de perte d'autonomie. Il implique naturellement leur repérage par un recensement au niveau communal. Fondé sur le principe du volontariat des personnes concernées, le dispositif mérite de ce point de vue, en conciliant efficacité et liberté individuelle, d'être amélioré. Toutefois, ce repérage ne vise pas seulement à faire en sorte que la solidarité s'exerce plus efficacement dans l'urgence mais également à retisser le lien social en permettant ainsi un contact périodique avec les plus isolés de nos concitoyens. De ce point de vue, cette disposition - complémentaire de celles adoptées dans le cadre du projet de loi relatif à la santé publique en matière de veille et d'alerte - trouve pleinement sa place dans le présent texte et constitue la première manifestation de son fil conducteur : une plus grande solidarité. Il vient également compléter différentes mesures gouvernementales visant à redonner aux personnes en perte d'autonomie leur juste place dans notre société. b) Aller vers une nouvelle perception de ces personnes La restauration du lien social entre les personnes en perte d'autonomie et le reste de la population ne passe pas uniquement par des mesures d'ordre législatif mais aussi par un changement des comportements, des mentalités. Il s'agit d'abord de développer la prévention de la perte d'autonomie. Les efforts en la matière s'inscrivent notamment dans le cadre du programme « Bien vieillir » lancé par le Premier ministre en mars 2003, prévoyant des mesures concrètes destinées à faciliter le maintien d'une vie sociale et du bien-être des personnes de plus de 55 ans. L'effort passe ensuite par le développement de l'animation et de la vie sociale des personnes âgées, trop encore tournée vers des activités destinées à tromper l'ennui, pas suffisamment vers une activité concourant à leur intégration sociale. Il passe en troisième lieu par la multiplication des échanges entre les générations et le développement des actions intergénérationnelles et plus largement de la solidarité entre générations en s'appuyant sur les familles et les bénévoles. Des actions de nature comparable sont prévues ou encouragées par le projet de loi relatif à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui cherche, par exemple, à favoriser l'insertion en milieu ordinaire (obligation de négocier aux niveaux de la branche et de l'entreprise, substitution d'une aide au poste à l'actuel cumul entre garantie de ressources et AAH afin de valoriser le produit du travail). 2) La nécessité d'un financement nouveau L'idée de financer un programme d'actions en faveur des personnes âgées et handicapées en perte d'autonomie par la mise en œuvre d'une journée de solidarité a été avancée par plusieurs associations. Elle s'inspire notamment du choix fait par l'Allemagne voici quelques années pour financer une assurance dépendance. On peut d'ailleurs observer que cette idée a été soutenue par différents courants politiques comme en témoigne la diversité des signatures recueillies par « La Vie » l'an dernier en faveur d'une telle proposition. a) Un financement nouveau, pas un prélèvement supplémentaire La solution la plus simple en apparence pour dégager des moyens nouveaux aurait consisté à instaurer un prélèvement supplémentaire, par exemple par une augmentation du taux de la contribution sociale généralisée. Une telle solution n'est acceptable ni au regard de la contrainte internationale et des exigences de la compétitivité, ni au regard du poids déjà considérable des prélèvements obligatoires, ni, enfin, au regard du nécessaire maintien du pouvoir d'achat des Français. On n'évoquera que pour mémoire la fausse solution que constituerait l'absence de financement de ces mesures nouvelles par un accroissement du déficit. On ne peut, outre les contraintes liées au respect du Pacte de stabilité européen, reporter de façon indue le poids de tels engagements sur les générations futures. Le projet de loi fait dès lors le choix dans son titre II - articles 2 à 6 - d'instituer une journée de solidarité. Cette journée constitue une journée de travail supplémentaire ne donnant pas lieu pour les salariés de droit privé et les agents des trois fonctions publiques à une rémunération supplémentaire. Il faut à ce stade nuancer l'assimilation généralement faite de cette mesure à la suppression d'un jour férié, et plus particulièrement du lundi de Pentecôte. L'objectif n'est pas de supprimer un jour férié : il est de créer un jour de travail supplémentaire pour accroître la richesse nationale. Le rapporteur observe d'ailleurs que rares sont les organisations auditionnées dans le cadre de la préparation du présent rapport ayant contesté le principe d'une journée consacrée à la solidarité nationale. La suppression d'un jour férié n'est en outre que l'une des modalités possibles de mise en place d'une telle journée. L'article 2 du projet de loi permet - par la négociation collective ou par voie unilatérale dans les entreprises dépourvues d'institutions représentatives du personnel - de retenir d'autres moyens que la suppression du lundi de Pentecôte : suppression du caractère légal d'un autre jour férié que le lundi de Pentecôte, travail d'un jour de réduction du temps de travail ou de tout autre jour précédemment non travaillé. On peut d'ailleurs s'interroger sur la fixation par principe de cette journée de solidarité au lundi de Pentecôte. Le choix d'un jour donné - et le lundi de Pentecôte paraît à cet égard sinon un choix incontestable du moins celui offrant le moins de prise à la critique - a deux vertus : la première tenant au caractère symbolique de cette journée, la seconde résidant dans sa simplicité. Cependant, on peut - en particulier au vu des critiques s'exprimant sur le jour retenu et des adaptations de toute façon nécessaire, par exemple dans les entreprises où le lundi de Pentecôte était déjà travaillé - se demander s'il ne serait pas au contraire opportun de laisser par principe le choix de la date de cette journée de solidarité à ceux qui l'effectueront, le lundi de Pentecôte n'étant retenu qu'à défaut d'autre solution. Quelle qu'en soit la modalité retenue, le travail d'une journée supplémentaire constitue une obligation de solidarité nationale et cette journée doit donc être effectuée. Pour que la mesure soit effective, le projet de loi prévoit également des adaptations minimales des règles régissant la durée du travail : par exemple, ces heures ne sont pas prises en compte pour la détermination des heures supplémentaires ; de même, la durée annuelle légale est portée à 1 607 heures à seule fin de permettre qu'une journée supplémentaire soit travaillée. On notera que la durée légale hebdomadaire de trente-cinq heures n'est en revanche pas modifiée. Le projet de loi met également en place des modalités d'exécution destinées à ce que la négociation collective ne vienne pas battre en brèche cet objectif, par exemple en prévoyant que le lundi de Pentecôte reste férié et chômé. Il procède par ailleurs à la modification des dispositions conventionnelles et contractuelles contenant des clauses empêchant la mise en œuvre de la journée de solidarité : durée de travail annuelle plafonnée à 1 600 heures ou à deux cent dix-sept jours, indication dans le contrat d'une répartition de la durée du travail incompatible, ... Cette modification de l'économie des contrats légalement conclus repose sur le motif d'intérêt général que constitue le financement solidaire des actions en faveur des personnes en perte d'autonomie et ne contrevient donc pas aux exigences constitutionnelles relatives à la sécurité juridique. b) Une contribution fondée sur la solidarité nationale La création d'une journée de travail supplémentaire permettra à terme d'augmenter la production nationale de 0,3 % environ. Ce supplément de valeur ajoutée - permis par le travail des Français - donnera lieu à une contribution des employeurs de même niveau, instituée par l'article 8 du projet de loi, sous la forme d'une hausse des cotisations patronales de sécurité sociale. L'exercice de la solidarité s'accompagnera ainsi d'un maintien du pouvoir d'achat des Français et de la compétitivité des entreprises françaises. Le taux retenu de 0,3 % permettra de dégager des recettes de l'ordre de 1,2 milliard d'euros en année pleine pour le secteur privé et 0,4 milliard d'euros pour les employeurs publics. Il convient de noter que ce taux n'est pas équivalent à celui qui résulterait de l'application stricte d'une simple règle de trois consistant à calculer le rapport d'une journée de travail supplémentaire par rapport à la production annuelle. Plusieurs raisons excluent l'application du taux de 0,45 % qui résulterait d'un tel calcul : - il est premièrement nécessaire de prendre en compte la contrainte liée au maintien du taux de marge des entreprises : la part du travail dans la valeur ajoutée n'est que de deux tiers et la taxation des entreprises sur l'ensemble du surplus de valeur ajoutée dégraderait leur compétitivité ; - les effets de la journée de solidarité sur la valeur ajoutée ne seront pas immédiats et ne joueront pleinement que lorsque l'organisation du travail et de la structure productive auront été adaptées ; il convient à cet égard de noter que la contribution sera applicable aux entreprises dès le 1er juillet 2004 tandis que la mise en œuvre de la journée de solidarité n'interviendra - pour celles ayant retenu le lundi de Pentecôte - qu'à compter de mai 2005 ; - enfin, toutes les entreprises ne bénéficieront pas de la même façon de la mise en œuvre de la journée de solidarité, seules celles souffrant d'une contrainte d'offre en profiteront pleinement. A la journée de solidarité demandée aux salariés et aux fonctionnaires et à la contribution exigée des employeurs, s'ajouteront une contribution supplémentaire assise sur les revenus du capital et du patrimoine et des transferts de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV). C'est donc l'ensemble de la collectivité nationale qui apportera sa pierre à l'édifice. A parfois été soulevée la question du partage de l'effort. Certains mettent en avant le fait que deux catégories de Français échapperaient à l'effort commun. Sont ainsi évoqués les retraités : le rapporteur ne peut qu'observer que ceux-ci n'exercent plus par nature d'activité professionnelle, qu'ils ne peuvent donc effectuer une journée de travail supplémentaire et que leur mise à contribution aurait pour conséquence d'augmenter le poids des prélèvements obligatoires sans création de richesse et se traduirait pour eux par une perte de pouvoir d'achat. Leur assujettissement à une contribution serait donc parfaitement contraire à l'esprit du projet de loi. La seconde catégorie est celle des actifs non salariés : professions libérales, commerçants, artisans, exploitants agricoles, ... La situation est plus complexe : il ne s'agit pas de les exonérer du devoir de solidarité nationale ; il est cependant difficile d'exiger une journée de travail supplémentaire de professions dont le temps de travail n'est pas décomptable et rarement compté. Là aussi, il s'agirait d'un prélèvement supplémentaire qui ne serait pas assis sur la création de richesses supplémentaires. En outre, il convient d'observer que ces professions sont associées à l'effort de solidarité dès lors qu'elles emploient au moins un salarié puisqu'elles doivent dans ce cas s'acquitter de la contribution de 0,3 %. 3) Une affectation sans ambiguïtés des moyens dégagés a) Une sécurisation des financements par la création d'une Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie L'apparition du nouveau risque que constitue la perte d'autonomie justifie pleinement la création, à côté des quatre branches de la sécurité sociale créées pour faire face aux risques maladie, vieillesse, famille et accidents du travail, d'une « nouvelle branche de la protection sociale ». Cette branche s'appuiera sur une nouvelle caisse, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et sur une organisation et un mode de gouvernance dont les modalités ne sont qu'ébauchées par le projet de loi. Ils doivent en effet être finalisés au vu de la réflexion et de la concertation engagées et de l'évolution d'autres réformes telles celles de l'assurance maladie ou la décentralisation. Dans l'immédiat, il est apparu indispensable de garantir aux Français que la journée de solidarité ne constituera pas un avatar de la défunte vignette automobile. L'isolement des recettes dégagées par la journée de solidarité et la contribution sur les revenus du capital et du patrimoine dans les comptes de la CNSA, établissement public national, assure l'affectation de ces recettes aux dépenses qui justifient sa création. b) Un emploi clairement défini des moyens nouveaux Les articles 9 et 10 du projet de loi définissent respectivement l'affectation des moyens nouveaux dégagés grâce à l'article 8 pour 2004 et à compter du 1er janvier 2005. Ainsi, les recettes affectées en 2004 serviront aux actions suivantes, tournées vers les seules personnes âgées : - Le premier objectif est celui de la pérennisation du financement de l'APA. Les recettes 2004 serviront d'abord à rembourser l'emprunt de 400 millions d'euros souscrit en 2003 pour compenser le déséquilibre initial du financement de l'APA. La charge structurelle de son financement - jusqu'à présent confiée au Fonds de financement de l'APA (FFAPA) supprimé par l'article 11 - lui est désormais dévolue. - Le deuxième poste d'affectation consistera en une prise en charge du financement par l'assurance maladie des établissements et services hébergeant ou prenant en charge des personnes âgées. - Le troisième poste consiste dans le financement du plan gouvernemental « Vieillissement et solidarités » dont le but est de réorienter et rénover la politique en faveur des personnes âgées. A cet effet, la CNSA financera l'effort de modernisation des services d'aide à domicile, de médicalisation des établissements pour personnes âgées, le programme prévoyant la création de 10 000 places supplémentaires d'ici 2007, et d'augmentation du taux d'encadrement en personnel soignant. - Un quatrième poste de dépenses servira à financer les actions en matière d'animation et de prévention de la perte d'autonomie. A compter de 2005, le champ d'action de la CNSA sera étendu à la perte d'autonomie résultant du handicap, selon une clef de répartition provisoire permettant de garantir que le financement de certaines actions ne viendra pas priver les autres des moyens nécessaires. Seront ainsi financés : - à parité (40 % de la contribution de 0,3 % pour chaque catégorie d'actions), les établissements et services pour les personnes âgées et les actions en faveur de l'autonomie des personnes handicapées ; - l'APA par l'affectation des recettes actuelles du FFAPA et de 20 % de la contribution de 0,3 % ; - l'effort de modernisation des services d'aide à domicile, de médicalisation des établissements pour personnes âgées et d'augmentation du taux d'encadrement en personnel soignant. Ce projet de loi répond donc parfaitement à l'urgence que constitue la mise en œuvre de moyens nouveaux pour prendre en charge la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Le recueil et la sanctuarisation de ces moyens ne règlent pas cependant toutes les questions que pose notamment leur emploi. II.- UNE RÉFLEXION À MENER AVEC SOIN SUR LES MODALITÉS L'urgence qu'il y a à dégager des moyens nouveaux en faveur d'actions contre la perte d'autonomie ne doit pas conduire à la précipitation dans la définition des modalités de gestion desdits moyens. Comme le relève l'exposé des motifs du projet de loi, ce projet constitue une étape dans la réflexion sur la gouvernance de notre système de sécurité sociale et singulièrement de la prise en charge de ce qu'il est convenu d'appeler le « cinquième risque ». Entre un nouveau mode de gestion bâti de toutes pièces et la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale, l'éventail des choix est largement ouvert et provoque de nombreuses interrogations. Si un certain nombre de garanties sont déjà posées par le projet de loi et les engagements pris par le gouvernement, elles méritent sans doute d'être complétées et précisées en attendant les choix définitifs qui ne sauront de toute façon être guidés que par l'exigence d'un service le plus proche possible des attentes des personnes âgées et des personnes handicapées en perte d'autonomie. A. LE DISPOSITIF PROPOSÉ PAR LE PROJET DE LOI CONSTITUE UNE ÉTAPE DANS UN PROCESSUS COMPLEXE 1) Une réforme s'inscrivant dans un calendrier particulièrement difficile a) Des mesures envisagées mais pas encore appliquées Compte tenu de l'importance de l'action des départements dans le champ social, l'intervention de la CNSA et, plus largement, la gestion du risque lié à la perte d'autonomie ne sauraient être dissociées de l'évolution du champ de la décentralisation. De ce point de vue, le projet de loi relatif aux responsabilités locales aura évidemment un impact sur les solutions retenues. Il n'est, par exemple, pas indifférent que l'article 39 du projet de loi confirme et renforce le rôle du département dans la définition et la coordination de l'action sociale ou que l'article 40 lui confère la responsabilité de l'élaboration du schéma départemental d'organisation sociale et médico-sociale. Peut-on imaginer une gestion du nouveau risque allant à rebours des choix fondamentaux faits en matière de décentralisation et de la tendance croissante ces dernières années à impliquer les départements dans la prise en charge d'actions entrant dans ce champ - voire, avec l'APA, à faire peser sur eux non seulement la responsabilité mais le financement ? Dans ces conditions, il est naturel que le projet de loi n'ait pas encore déterminé le mode de gestion locale des fonds affectés à la CNSA. Constitue également un élément déterminant pour la gestion du nouveau risque le projet de loi relatif à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. En effet, ce projet prévoit la mise en place d'un droit à compensation du handicap dont le financement constituerait à l'évidence l'une des missions fondamentales de la CNSA. Dès lors, le champ, le montant, les modalités d'octroi de cette nouvelle prestation doivent être définis avant que les contours de la CNSA, y compris par exemple l'affectation de ces dépenses, soient clarifiés. Compte tenu de l'importance des dépenses assurées - de façon jugée parfois indue - par l'assurance maladie en faveur des personnes en perte d'autonomie, en particulier dans le secteur du handicap mais également s'agissant des personnes âgées, sa réforme programmée revêt naturellement une dimension essentielle. Dans l'hypothèse où le champ d'intervention des différents organismes de sécurité sociale serait clarifié, certaines dépenses - accompagnées des recettes correspondantes - pourraient naturellement faire l'objet d'un transfert de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) vers la CNSA. De même, on peut s'interroger sur la pertinence du périmètre actuel de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) médico-social après la mise en œuvre du présent projet de loi. Enfin, on ne peut, en lien avec la réflexion sur la nature et le rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, que s'interroger sur une éventuelle modification du périmètre des lois de financement de la sécurité sociale. On rappellera à cet égard la critique formulée par M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la partie recettes et équilibre général de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, et relayée par M. Georges Colombier, rapporteur de la loi n° 2003-289 du 31 mars 2003 portant modification de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie : « Il est fort dommageable qu'il ne soit pas possible pour le Parlement d'évoquer ce sujet en loi de financement. En effet, le Fonds de financement de l'APA ne se retrouve nulle part : ni en loi de finances, ni en loi de financement. Il s'agit d'une entorse grave au principe du consentement à l'impôt par le Parlement, le fonds étant pourtant alimenté par de la CSG. Il n'existe pas de support législatif régulier permettant d'aborder ce sujet. Il faudra y remédier au plus vite, dans le cadre de la réforme à venir ».2 En conséquence, le présent projet de loi ne prétend pas régler l'ensemble des questions relatives au risque de la perte d'autonomie. Le Premier ministre a d'ailleurs chargé deux hauts fonctionnaires, MM. Briet et Jamet, d'une mission (cf. infra la lettre de mission) visant à définir les contours de la CNSA, le périmètre précis de ses activités, ses modalités de fonctionnement et de financement. Le Premier ministre Paris, le 23 décembre 2003 (...) En 1945, la sécurité sociale a été créée pour faire face aux risques liés à la maladie, à la vieillesse et aux accidents du travail, ainsi que pour répondre aux charges liées à l'arrivée d'enfants dans les familles. Aujourd'hui, un risque nouveau est apparu, celui de la dépendance ou de la perte d'autonomie, qui appelle des réponses nouvelles. La dépendance est devenue une réalité pour des millions de Français et une préoccupation pour chaque famille : si l'allongement de la durée de la vie est l'aboutissement du rêve de toutes les générations qui nous ont précédés, il multiplie malheureusement les situations de perte d'autonomie. Il est par ailleurs indispensable d'apporter une réponse renouvelée aux difficultés que connaissent les personnes handicapées qui vivent dans notre pays. Au-delà des droits reconnus par la loi de 1975 en faveur des personnes handicapées, renforcés notamment par la loi du juillet 1987, le droit spécifique à la compensation des conséquences du handicap doit désormais devenir effectif. Notre société doit également mieux prendre en compte la situation nouvelle des personnes handicapées vieillissantes. L'obligation nationale d'assurer l'égalité des droits et des chances pour les personnes handicapées, comme l'accroissement et la diversité des situations de dépendance, appelle des réponses adaptées. Le plan d'ensemble que j'ai rendu public le 6 novembre 2003 entend marquer de ce point de vue une rupture. Outre qu'il prévoit un effort financier considérable qui atteindra 9 milliards € d'ici 2008, il pose les principes devant guider la mise en place, dans notre système de protection sociale, d'une « Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie » exclusivement dédiée à la prise en charge de ce risque nouveau. Elle devra en effet assurer un financement solidaire, une égalité de traitement sur le territoire et une gestion décentralisée au plus près des intéressés. Cette caisse sera créée par voie législative pour collecter, dès le 1er juillet 2004, la recette procurée par la journée nationale de solidarité, retracée par un prélèvement de 0,3 % de la masse salariale et par la cotisation de 0,3 % prélevée sur les revenus du patrimoine et des placements. Elle affectera l'intégralité de ces sommes au financement des programmes pour les personnes âgées et les personnes handicapées que j'ai annoncés le 6 novembre dernier. Il ne s'agit là que d'une première étape. Au-delà de cette nécessaire phase de transition, je souhaite en effet que soient ultérieurement confiées à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie les missions suivantes : - participer à la définition des orientations nationales et à celle de la réglementation relative à la prise en charge des personnes dépendantes, notamment pour ce qui concerne les référentiels d'évaluation des situations de dépendance ; - rassembler en un lieu unique les moyens mobilisables par l'Etat et l'assurance maladie pour prendre en charge la dépendance des personnes handicapées et des personnes âgées ; - veiller à l'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire au nom de la solidarité nationale dans le respect des compétences des collectivités locales. Dans un double souci de transparence et de proximité, cette caisse devra en particulier : - garantir l'utilisation au seul profit des personnes dépendances des ressources dégagées au titre de la solidarité nationale ; - déléguer les moyens financiers aux départements responsables de la mise en œuvre globale des outils de prises en charge des conséquences du handicap et de la dépendance (soins liés à la dépendance, aides financières, techniques, humaines, structures d'hébergement ou de travail...). Ces perspectives ambitieuses appellent des travaux préparatoires. A cette fin, je souhaite (...) [que] vous meniez les concertations nécessaires afin de définir le périmètre précis des activités de cette nouvelle caisse et, notamment leur complémentarité avec les missions actuelles de la CNAMTS, de la CNAVTS et de la CNAF. Une attention toute particulière sera portée à l'indispensable dialogue à engager avec les représentants des collectivités locales. Vous vous attacherez également à envisager des modalités de fonctionnement et de financement de cette caisse, ainsi que différents scénarios de montée en charge de celle-ci. (...) Il conviendrait que, tout au long de votre mission, la concertation la plus ouverte soit menée avec l'ensemble des institutions et organismes concernés par le sujet.(...) Jean-Pierre Raffarin Cette mission doit rendre ses conclusions à la fin du mois de mai après concertation avec l'ensemble des acteurs, en particulier avec les représentants des collectivités locales. Dès lors, la « première étape » que constitue ce projet de loi, selon les mots mêmes du Premier ministre, ouvre une « période de transition » qui, de façon naturelle et légitime, suscite des interrogations - et parfois des inquiétudes - comme a pu le constater le rapporteur lors des auditions qu'il a réalisées. 2) Des interrogations fortes sur la nature et le rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie : une cinquième branche ? Si le statut d'établissement public ne fait pas difficulté, l'intitulé même de la CNSA prête à discussion. S'il ne s'agit pas seulement d'un fonds technique - à l'instar du FFAPA par exemple -, il ne s'agit pas à proprement parler d'une « caisse » au sens que le code de la sécurité sociale donne généralement au mot. Elle ne s'insère aucunement dans le champ de la Sécurité sociale et ne semble pas appelée à fonctionner selon le principe du paritarisme assis sur une représentation des organisations syndicales patronales et de salariés. De fait, le Premier ministre n'a aucunement évoqué la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale mais celle d'une « cinquième branche de la protection sociale ». Cette ambiguïté apparente sur le statut de la « caisse » suscite des inquiétudes chez certains acteurs. Certains y voient avant tout un fonds de financement : ainsi, l'Union nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI) estime que « compte tenu de sa mission et de son statut assez hybride, (...) il s'agit davantage d'un fonds de financement qu'à proprement parler d'une nouvelle branche de la sécurité sociale ». L'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPSS) estime quant à elle que la CNSA devrait être « intégrée dans le cadre des institutions de sécurité sociale » et préconise de donner à la CNSA le statut « d'organisme de sécurité sociale ». Cette ambiguïté rejaillit sur les diverses conceptions que l'on peut avoir de son fonctionnement et de la composition de son équipe de direction. On rappellera qu'à ce stade le projet de loi est muet sur ce point et que le Premier ministre a confié à MM. Briet et Jamet le soin de faire des propositions en la matière. L'UNIOPSS plaide ainsi « pour une structuration des instances dirigeantes » de la CNSA et préconise donc de doter cette caisse d'un conseil d'administration et de surveillance. Elle souligne cependant, compte tenu de la spécificité de la mission de cette caisse, la nécessité de déroger au paritarisme classique et de « prévoir la participation des conseils généraux et des associations représentatives des personnes handicapées au conseil d'administration ». Favorable à une CNSA « fonctionnant sur le modèle des autres caisses de sécurité sociale », l'UNAPEI partage le point de vue selon lequel le conseil d'administration de la caisse « doit correspondre à l'objet spécifique de sa mission » et plaide pour une composition élargie aux représentants associatifs. L'Association des paralysés de France a une position identique, estimant que le conseil d'administration devrait comporter quatre collèges représentant respectivement l'Etat, les associations représentatives, les partenaires sociaux, les collectivités territoriales. Le rapporteur doit observer à ce stade qu'aucune des personnes auditionnées, partisanes d'un système calqué sur celui de la sécurité sociale ou d'une organisation nouvelle, n'a contesté la nécessité d'élargir la composition des instances dirigeantes de la CNSA à d'autres représentants que les acteurs traditionnels du paritarisme. Ce vœu correspond d'ailleurs à celui exprimé par le Premier ministre dans son discours du 6 novembre 2003 : « Pour garantir la transparence de l'affectation des fonds issus de la solidarité et de la fraternité et son utilisation au profit des personnes âgées et handicapées, [les] organes de surveillance [de la CNSA] associeront les élus, les partenaires sociaux et les représentants des milieux associatifs ». L'interrogation est encore plus vive sur les missions de la CNSA. On rappellera que le projet de loi lui assigne comme unique mission transitoire de « contribuer au financement de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ». Dès lors, est présente chez de nombreux interlocuteurs l'interrogation formulée de façon imagée par l'Union nationale des associations de soins et services à domicile (UNASSAD) : la CNSA ne sera-t-elle qu'une « gare de triage des financements » ? Le Syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées (SYNERPA) estime quant à lui que l'alternative est entre une CNSA « banque ou bras armé de l'Etat ». De fait, le Premier ministre a clairement annoncé que la CNSA ne serait pas un simple fonds. Il a en effet souhaité dans la lettre de mission adressée à MM. Briet et Jamet qu'elle remplisse à l'avenir d'autres missions (définition d'orientations, rassemblement en un lieu unique des moyens mobilisables pour prendre en charge la perte d'autonomie, garantie du respect de l'égalité de traitement). Nombreuses ont été les personnes auditionnées à réclamer l'inscription dans la loi de ces missions et, parfois, d'autres missions non évoquées. Elles ont en tout cas quasiment toutes émis le souhait que la loi définisse dès à présent de façon plus précise les missions assignées à la CNSA. A titre d'exemple, l'UNIOPSS a défendu l'idée selon laquelle la CNSA assurerait une gestion du risque perte d'autonomie dans des conditions visant à assurer un caractère réellement universel des prestations servies et à éviter les disparités de traitement. L'UNAPEI a mis en avant la « fonction d'expertise » de la caisse, plaidant pour l'élaboration et la validation de référentiels nationaux, l'évaluation des politiques départementales ainsi que l'harmonisation des pratiques locales. L'APF défend également la mise en œuvre par la caisse de référentiels, l'évaluation et le contrôle et y ajoute une mission de recherche en matière de perte d'autonomie. L'inquiétude porte le plus souvent sur un éventuel découplage entre, d'une part, les fonctions de collecte - qui seront assurées par la caisse - et, d'autre part, les missions d'élaboration des politiques, d'évaluation et de contrôle, de garantie de l'égalité de traitement. La crainte unanimement exprimée est celle de la mise en place d'une politique en matière de perte d'autonomie par département, de la coexistence de « quatre-vingt-quinze politiques ». 3) Une articulation encore incertaine avec les autres acteurs a) Un périmètre d'intervention discuté Le périmètre d'intervention de la caisse et l'articulation subséquente de son action avec celle des autres organismes de protection sociale constituent l'un des points de difficultés majeurs. Le Premier ministre a d'ores et déjà annoncé que la CNSA a, à terme, vocation à « rassembler en un lieu unique les moyens mobilisables par l'Etat et l'assurance maladie pour prendre en charge la dépendance des personnes handicapées et des personnes âgées ». Le débat porte naturellement sur la nature, l'ampleur et les modalités des transferts ainsi envisagés. Cette interrogation, jointe aux ambiguïtés précédemment évoquées quant au statut et aux missions de la CNSA, explique largement le vote négatif émis par les conseils d'administration des caisses nationales de sécurité sociale (CNAM, CNAV et MSA) et de l'ACOSS sur le projet de loi qui leur a été soumis pour avis.
sur le projet de loi relatif au dispositif de solidarité pour Le projet de loi relatif au dispositif de solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a été soumis aux conseils d'administration des organismes de sécurité sociale. Les conseils d'administration partagent l'ambition affichée par le gouvernement, visant à considérer la dépendance comme un risque social à part entière, pris en charge solidairement par la collectivité nationale et destiné à compléter les interventions des branches maladie et vieillesse de la sécurité sociale sur le terrain de l'accompagnement social des personnes âgées ou handicapées, à domicile ou en établissement. Ils considèrent toutefois que les mesures contenues dans le projet de loi, non seulement ne sont pas à la mesure des enjeux, mais fragilisent l'exercice par la sécurité sociale de ses missions de solidarité entre jeunes et personnes âgées, malades et bien portants au service de l'ensemble de la population. En effet, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie mise en place par le projet de loi, devrait avoir pour vocation, à terme, d'absorber le financement d'une partie des soins aux personnes âgées et handicapées pour les confier à la gestion des départements. Ce faisant, le projet de loi porte en germe une rupture du pacte de solidarité, constitutif de la sécurité sociale et s'engage vers une partition inacceptable dans la prise en charge des soins. Les conseils d'administration, constatent avec regret que le gouvernement crée, sans concertation préalable, une caisse nationale, dont la définition des missions relève d'un projet de loi ultérieur, au moment même où s'ouvre une concertation décisive, au sein du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. En privilégiant les effets d'annonce à court terme, et sans s'appuyer sur un diagnostic partagé de l'existant le gouvernement tourne le dos à une amélioration effective et pérenne des conditions de vie des personnes dépendantes qui suppose: 1) de doter la nouvelle branche dépendance d'un financement solidaire, sollicitant l'ensemble des revenus de façon équitable et pérenne, en rapport avec l'évaluation des besoins, 2) d'assurer la gestion de cette nouvelle branche dans le cadre de la sécurité sociale avec pour ambition d'en assurer la gestion du risque, 3) de créer les conditions d'un partenariat opérationnel et efficient entre les organismes de sécurité sociale et les collectivités locales, permettant ainsi de garantir l'égalité de traitement des bénéficiaires, tout en respectant les diversités locales. A ce jour, la mission confiée à la CNSA consiste avant tout à drainer vers les départements des ressources d'origines diverses, venant conforter les inégalités de ressources déjà existantes. Par construction, les départements seront dotés de moyens inégaux pour concevoir les politiques locales qui leur sont confiées. Au-delà de l'augmentation importante des coûts de gestion qui seront induits par ce transfert de responsabilité, une nouvelle source de complexité administrative pour les usagers comme pour les professionnels de soins est introduite dans notre système de protection sociale. La suppression, très médiatisée, d'un jour férié, traduit de façon imparfaite, la solidarité nationale qui devrait être de mise pour la création d'une nouvelle branche de la protection sociale renforçant notre édifice social au profit des personnes âgées et handicapées. De façon paradoxale, le gouvernement propose de créer une nouvelle institution alors même que l'étendue des besoins à satisfaire, la nature et le niveau des prestations à servir, restent à définir. Pour toutes ces raisons, les conseils d'administration de la Cnamts, Cnav, Acoss et CCMSA rejettent la logique de ce projet de loi et émettent en conséquence un avis défavorable. Les réponses apportées par les personnes auditionnées sur le périmètre souhaitable pour la CNSA peuvent varier. Elles sont parfois extrêmement détaillées. Ainsi, l'UNAPEI estime que la CNSA doit être en charge « de l'ensemble des prestations de compensation individuelle » du handicap, du financement des frais de tutelle et de curatelle d'Etat des majeurs protégés, ainsi que des frais de fonctionnement des institutions sociales et médico-sociales. Toutefois, sur ce dernier point, elle rappelle que ce financement ne doit pas comprendre « les prestations relevant spécifiquement du soin » et exclut à ce titre « les frais engagés à titre individuel en ayant recours à la médecine libérale ou pris en charge sur le budget d'un établissement ou service médico-social libéralisé » qui doivent continuer de relever de l'assurance maladie. Elle ajoute que « les prestations sociales ne procédant pas d'une logique de compensation ne relèvent pas des compétences de la caisse ». Il existe parfois des divergences sur la nature des dépenses devant être transférées. Ainsi, à la différence de l'UNAPEI, l'APF estime que « le revenu d'existence - type AAH » devrait relever de la CNSA. Toutes les réponses tournent en tout cas autour d'une préoccupation commune : ne pas créer une sécurité sociale à deux vitesses, une sécurité sociale propre aux personnes en perte d'autonomie, un système stigmatisant et contraire à l'ambition portée par le projet de loi d'une plus grande solidarité nationale à leur égard. Il existe également des craintes quant à d'éventuels transferts indus de charges de l'assurance maladie vers la CNSA à l'occasion de sa création. De ce point de vue, il convient de rappeler les propos tenus par M. François Fillon, ministre des affaires sociales, de l'emploi et de la solidarité nationale sous le précédent gouvernement, lors de son audition par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 3 mars dernier, par lesquels il a confirmé les orientations fournies par le Premier ministre en rappelant que : « (...) [la] création [de la CNSA] répond à la double nécessité de faire face à une situation d'urgence et donc de pouvoir mobiliser rapidement des financements sécurisés. (...) Pour l'instant, la caisse nationale s'apparente en effet à un fonds (...) ; il faut souligner qu'il est distinct des caisses de sécurité sociale, qui continueront à exercer leurs missions sans qu'une seule partie de leurs recettes ne soit isolée et transférée à la CNSA. Il ne s'agit donc que d'identifier, d'isoler et de sécuriser des financements supplémentaires sans trancher de façon prématurée un débat qui le sera dans le cadre non pas d'un second projet de loi mais de la réforme de l'assurance maladie. (...) Il n'y aura ni transfert de moyens, ni transferts de personnels. C'est bien un effort supplémentaire par rapport au dispositif actuel qui est consenti pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ». Il est donc clairement établi que le présent projet de loi ne changera en rien le périmètre actuel de l'assurance maladie. b) Une relation complexe avec les collectivités territoriales La relation avec les collectivités territoriales, en particulier les départements, constitue l'autre inquiétude majeure. Le fondement de cette relation a été défini par le Premier ministre : « [La CNSA] n'a pas vocation à gérer le risque de la dépendance. En cela elle sera différente des Caisses de sécurité sociale, telle que la CNAM ou la CNAV. Elle déléguera les moyens financiers aux départements qui seront responsables de la mise en œuvre globale de la politique de la dépendance (aides financières à la personne dépendante, aide technique, aide humaine, structures d'hébergement ou de travail) ». Le rapporteur tient à observer qu'aucune des personnes auditionnées n'a remis en cause le rôle spécifique des collectivités territoriales dans l'action relative à la perte d'autonomie. La décentralisation de larges pans de l'action en faveur des personnes âgées, du social et du médico-social est un fait qui n'est pas remis en cause. Les interrogations sont dès lors de deux natures. La première porte sur l'autonomie dont disposeront les collectivités territoriales dans la mise en œuvre de la politique relative à la perte d'autonomie. Si le Premier ministre a évoqué « la mise en œuvre » de cette politique, la responsabilité de son élaboration et de sa cohérence n'est explicitement confiée ni aux collectivités territoriales, ni à la CNSA, ni à l'Etat. La réponse à cette question dépend à l'évidence de celles apportées aux interrogations sur le rôle et les missions de la caisse. Elle est d'importance puisqu'elle détermine les conditions dans lesquelles sera assurée l'égalité de traitement sur le territoire. La seconde interrogation porte sur la mise en œuvre. Plusieurs systèmes sont concevables : si la gestion directe par la CNSA est exclue, on peut imaginer - certaines des personnes entendues l'ont fait - une gestion directe par le département, un système de conventionnement entre départements et organismes de sécurité sociale existants ou encore un dispositif ad hoc assurant un droit de regard sur l'usage des fonds départementaux telle la création d'un groupement d'intérêt public départemental regroupant des représentants des associations représentatives des personnes âgées et des personnes handicapées, des services de l'Etat, des organismes gestionnaires de l'assurance maladie, des structures représentatives des établissements sociaux et médico-sociaux et de l'aide à domicile. Cette dernière proposition, soutenue notamment par la Fédération hospitalière de France, s'accompagne parfois d'un souhait de voir les fonds dédiés à l'autonomie sanctuarisés, par exemple par la création de lignes budgétaires distinctes ne pouvant être modifiées à la baisse. Devant la multiplicité des interrogations, le rapporteur estime que le projet de loi doit être amendé sur certains points, même si toutes ne pourront trouver réponse dans le cadre de l'examen de la présente réforme, par exemple celles relatives à la clarification des champs d'intervention respectifs de la CNSA et de l'assurance maladie. B. LE SUCCÈS DE LA RÉFORME IMPOSE UNE DÉMARCHE PRAGMATIQUE 1) Des conditions essentielles pouvant être précisées dans le présent texte a) Le statut et le fonctionnement de la CNSA méritent d'être définis plus clairement Si le risque que constitue la perte d'autonomie mérite à l'évidence qu'une nouvelle branche de la protection sociale lui soit dédiée, le débat sur l'éventuelle intégration de la CNSA dans la sécurité sociale proprement dite mérite une réflexion approfondie et ne peut en tout état de cause pas être réglé dans le cadre du présent projet de loi. Cette réforme supposerait en effet des réformes conséquentes des structures et de l'organisation de la sécurité sociale ainsi que celle des dispositions organiques les régissant. De façon à tout le moins transitoire, la CNSA ne peut être assimilée aux organismes de sécurité sociale. Peut-être conviendrait-il en revanche de mettre fin à l'ambiguïté que crée l'usage du mot « Caisse » qui renvoie au schéma organisationnel de la sécurité sociale. Dès lors que la CNSA est plus qu'un simple fonds à caractère technique, une appellation comme « Agence » pourrait constituer une alternative acceptable. Par ailleurs, dès lors que ce souhait est unanimement exprimé et s'inscrit dans le cadre des orientations fixées par le Premier ministre, il semble opportun - sans prétendre à l'exhaustivité - de fournir au moins les indications majeures sur la nature et la composition des instances dirigeantes de la CNSA. Le rapporteur estime que celle-ci - qui encore une fois n'est pas un simple fonds financier - ne peut être administrée par une équipe de fonctionnaires, quelle qu'en soit la qualité. Il convient donc de prévoir la création d'une structure dirigeante chargée de la définition des orientation |