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 N° 1455 - tome 1 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 25 février 2004. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE SUR (1) Président M. Claude EVIN, Rapporteur M. François d'AUBERT, Députés. -- TOME 1 RAPPORT (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. La commission d'enquête sur les conséquences sanitaires et sociales de la canicule est composée de : M. Claude Evin, Président ; MM. Pierre Lasbordes, Claude Leteurtre, Vice-présidents ; M. Maxime Gremetz, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, Secrétaires ; M. François d'Aubert, Rapporteur ; MM. Jean-Paul Bacquet, Gérard Bapt, Patrick Beaudouin, Serge Blisko, Alain Claeys, Georges Colombier, Louis Cosyns, Bernard Depierre, Jacques Domergue, Mme Catherine Génisson, MM. Pierre Hellier, Christian Jeanjean, Mmes Nathalie Kosciusko-Morizet, Marguerite Lamour, MM. Edouard Landrain, Dominique Paillé, Jean-Luc Préel, Jean Roatta, Jean-Marie Rolland, Jean-Marc Roubaud, Xavier de Roux, Pascal Terrasse, Jean-Sébastien Vialatte, Philippe Vitel. S O M M A I R E _____ AVANT-PROPOS 9 INTRODUCTION 13 PREMIÈRE PARTIE : UNE CATASTROPHE SANITAIRE EXCEPTIONNELLE 17 I.- DES CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES SANS PRÉCÉDENT 17 A.- UNE VAGUE DE CHALEUR LONGUE ET EXTRÊME, DANGEREUSE POUR LA SANTÉ DES PLUS FRAGILES 17 B.- UNE CONJONCTURE SUSCEPTIBLE DE SE REPRODUIRE 20 C.- L'INCIDENCE DE LA POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE 20 II.- DES EFFETS DÉVASTATEURS ET CIBLÉS 22 A.- LES CHIFFRES DE LA SURMORTALITÉ 22 1.- Les dernières estimations 22 2.- La question de la compensation 26 B.- DES PROFILS DE VICTIMES SPÉCIFIQUES 27 1.- Les facteurs individuels 27 a) Les incidences de l'âge 27 b) Les différences observées selon le sexe 31 c) L'influence de l'origine sociale 31 d) L'état de santé des victimes 33 2.- Les disparités géographiques 34 3.- Le lieu de décès 39 III.- UN PHÉNOMÈNE DE MOINDRE AMPLEUR DANS LES AUTRES PAYS EUROPÉENS 45 DEUXIÈME PARTIE : UNE GESTION DE CRISE EMPIRIQUE 49 I.- UN RISQUE ENVISAGEABLE 50 A.- LE CONTEXTE DÉMOGRAPHIQUE DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION 51 B.- RARETÉ MAIS AUSSI SOUS-EXPLOITATION DES ÉTUDES SUR LES RISQUES SANITAIRES 52 1.- La réflexion scientifique sur les effets sanitaires des fortes chaleurs 53 2.- Les travaux de la commission santé et biométéorologie du Conseil supérieur de la météorologie 54 C.- LES SIGNAUX D'ALERTE DE MÉTÉO FRANCE 56 II.- UNE CATASTROPHE IMPRÉVUE ET MAL DÉCELÉE 57 A.- LES DÉFAILLANCES DU DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE 57 1.- Une veille sanitaire prise en défaut 57 a) Un institut de veille sanitaire (InVS) qui n'a pas du tout joué son rôle 57 b) Une agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) absente 60 c) L'insuffisante remontée d'information des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) 61 2.- Une direction générale de la santé (DGS) inconsciente de la gravité de la situation 63 B.- DES INTERVENANTS PÉRIPHÉRIQUES SANS RELAIS 67 1.- Les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) 68 2.- Les urgences hospitalières 71 3.- Les services funéraires 75 C.- UNE COMMUNICATION TARDIVE ET INADAPTÉE 77 III.- UNE CRISE SUBIE 79 A.- DES ADMINISTRATIONS CLOISONNÉES 80 1.- Des directions centrales du ministère de la santé trop hermétiques 80 2.- La sous-évaluation de la situation par le centre opérationnel de gestion interministérielle des crises (COGIC) et certaines préfectures 82 3.- Le secteur social à l'écart des administrations sanitaires 85 B.- DES ACTEURS DE TERRAIN S'ATTACHANT PRIORITAIREMENT À RÉSOUDRE LES PROBLÈMES À LEUR NIVEAU 88 1.- Des collectivités territoriales qui ont réagi de leur mieux 88 2.- Les initiatives des établissements pour personnes âgées et des services médico-sociaux 90 C.- L'ABSENCE DE COORDINATION DES DIFFÉRENTS SERVICES 91 D.- LE RÔLE DES CABINETS MINISTÉRIELS 94 1.- Le cabinet du ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, interface opérationnelle ? 95 2.- L'action des autres cabinets ministériels 98 TROISIÈME PARTIE : LES DIFFICULTÉS STRUCTURELLES DU SYSTÈME SANITAIRE ET MÉDICO-SOCIAL FRANÇAIS 101 I.- LES CARENCES ET LES AMBIGUÏTÉS DE SON ORGANISATION 101 A.- LE FOISONNEMENT DES AGENCES SANITAIRES 101 B.- UN POSITIONNEMENT CONTESTABLE DE LA DGS 104 C.- LES LACUNES DE LA CHAÎNE DE VEILLE 107 1.- Des instruments de mesure insuffisamment réactifs et parcellaires 108 2.- Une mauvaise diffusion des informations en configuration de crise sanitaire 110 II.- LES PROBLÈMES DES HÔPITAUX AU GRAND JOUR 111 A.- LES URGENCES, PARENT PAUVRE DE L'ORGANISATION HOSPITALIÈRE 112 B.- DES DYSFONCTIONNEMENTS DANS LA PLANIFICATION DES CAPACITÉS D'ACCUEIL ET D'HOSPITALISATION ET LA GESTION DE LA « FERMETURE » DE LITS 115 1.- Le manque de lits d'hospitalisation en aval 116 2.- Un phénomène accentué par des contraintes procédurales : les pesanteurs du dispositif de l'entente préalable 119 C.- UN SOUS EFFECTIF EN PERSONNELS DE SOINS 121 1.- Des recrutements en hausse mais difficiles 121 2.- Une tendance insuffisante pour compenser la réduction du temps de travail 123 D.- UNE PRISE EN CHARGE GÉRIATRIQUE QUI RESTE À AMÉLIORER 128 E.- UNE GESTION INADÉQUATE DES RESSOURCES 130 1.- La persistance des corporatismes internes à l'hôpital 131 2.- Des plans blancs inutilisés par les directeurs d'établissements 132 a) Un dispositif utile 132 b) Un déclenchement trop tardif par les hôpitaux 133 c) Des procédures inadaptées face à une crise sanitaire de longue durée 134 III.- L'AIDE AUX PERSONNES ÂGÉES EN PROIE À DES DIFFICULTÉS 136 A.- LES MANQUEMENTS DE LA PRISE EN CHARGE 137 1.- Les faiblesses de l'hébergement en établissement 137 a) Des places en nombre insuffisant 137 - Au niveau national 137 - A Paris 141 b) Des équipements inadaptés 143 c) L'absence de mise en réseau 144 2.- Les difficultés du maintien à domicile 144 a) Des services de soins et d'aide à domicile (SSIAD) trop limités 144 b) Le problème du logement 147 c) Une coordination insuffisante 147 B.- DES PROBLÈMES D'EFFECTIFS AIGUS ET GÉNÉRALISÉS 149 1.- Dans les établissements d'hébergement 149 a) Un taux d'encadrement insuffisant 149 b) Une pénurie de personnel particulièrement aiguë pendant la canicule 151 c) Une réforme de la tarification des établissements encore inachevée 152 2.- Dans les services de soins et d'aide à domicile 156 C.- UN MANQUE DE RÉFLEXION SUR LA PLACE DES PERSONNES ÂGÉES DANS NOTRE SOCIÉTÉ 157 IV.- LES DIFFICULTÉS DE LA MÉDECINE DE VILLE 158 A.- UN SECTEUR EN RETRAIT LORS DE LA CRISE 159 1.- Les médecins généralistes libéraux 159 a) Des effectifs moins nombreux mais plutôt disponibles 160 b) Un secteur en seconde ligne, à l'exception des associations de médecins assurant des visites 24 heures sur 24 164 2.- Les infirmiers libéraux 166 3.- Une participation malgré tout non négligeable à la régulation médicale 167 B.- UNE ILLUSTRATION DU DÉFI DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE 168 QUATRIÈME PARTIE : ÉVITER QU'UN TEL DRAME SE RENOUVELLE 170 I.- PRIVILÉGIER, EN AMONT, LA PRÉVENTION ET L'ALERTE 170 A.- L'INDISPENSABLE APPROFONDISSEMENT DE L'EXPERTISE SCIENTIFIQUE ET SANITAIRE SUR LES CONSÉQUENCES DES CANICULES 171 B.- LA NÉCESSITÉ D'AMÉLIORER LE SYSTÈME D'ALERTE 173 1.- Une redéfinition des rôles des administrations de la santé 173 2.- Une meilleure articulation avec Météo France 175 3.- Vers la création d'un réseau Sentinelles élargi au secteur gérontologique ? 176 4.- Quel positionnement des médias ? 177 5.- Pour une véritable culture de gestion de crise 179 II.- MIEUX COORDONNER, EN AVAL, L'ACTION DES SERVICES SANITAIRES ET DE PROTECTION CIVILE 182 A.- LE BESOIN ABSOLU DE DIALOGUE ENTRE LES ADMINISTRATIONS CHARGÉES DE GÉRER LA CRISE 182 1.- L'impératif d'échanges fréquents entre les différentes administrations sanitaires et sociales 182 2.- Donner au COGIC une compétence en matière sanitaire 183 3.- La nécessaire réaffirmation de la prééminence des préfets dans la gestion de crise aux niveaux régional et départemental 184 4.- L'enjeu d'une remontée des informations depuis l'échelon local 186 B.- LA PRÉPARATION DE PLANS DE RÉACTION FACE À CE TYPE DE CRISES 187 C.- L'INDISPENSABLE MODERNISATION DE L'ORGANISATION HOSPITALIÈRE 190 D.- LA REVALORISATION DU RÔLE DE LA MÉDECINE LIBÉRALE DANS LE MAILLAGE SANITAIRE NATIONAL 192 E.- UNE MEILLEURE ADAPTATION DU SECTEUR FUNÉRAIRE AUX CAS DE CRISE 193 III.- INTÉGRER DAVANTAGE LA PROBLÉMATIQUE DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION 195 A.- LA RÉNOVATION DES STRUCTURES ET DES MOYENS DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES. 195 1.- La modernisation des établissements 196 a) Un personnel plus nombreux et plus qualifié 196 b) Des bâtiments mieux adaptés 198 c) Les plans bleus 199 2.- Le développement des services de soins et d'aide à domicile 199 a) Les personnels 199 b) Le regroupement des services 201 c) L'aménagement de l'habitat 201 d) D'autres mesures destinées à améliorer la qualité de vie 203 e) Le « repérage » des personnes âgées à domicile 203 3.- Mieux s'adapter aux besoins des personnes âgées 205 4.- Instaurer des réseaux gériatriques 206 5.- Développer le rôle du département 207 B.- DES FINANCEMENTS À PRÉVOIR 208 1.- Les financements actuels confortés 208 a) L'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 208 b) Le plan d'urgence d'octobre 2003 209 2.- Vers une meilleure prise en charge du risque dépendance 210 PROPOSITIONS DE LA COMMISSION 211 EXAMEN DU RAPPORT 217 EXPLICATIONS DE VOTE 219 EXPLICATIONS DE VOTE DU GROUPE SOCIALISTE ET APPARENTÉS 221 EXPLICATIONS DE VOTE DU GROUPE UNION POUR LA DÉMOCRATIE FRANÇAISE 227 EXPLICATIONS DE VOTE DU GROUPE DES DÉPUTÉ-E-S COMMUNISTES ET RÉPUBLICAINS 231 Près de 15 000 personnes sont décédées entre le 1er et le 20 août 2003 des suites de la canicule. Ce chiffre représente une augmentation de plus de 75 % comparativement à la moyenne des années précédentes pour la même période et contrairement à ce que certains avaient exprimé à ce moment-là, il n'est pas possible de considérer qu'il s'agissait « de morts prématurées ». Les chiffres de la mortalité n'ont pas marqué d'inflexion à la baisse pour les mois qui ont suivi. L'Assemblée nationale se devait de chercher à comprendre ce qui s'est passé. D'abord pour éclairer nos concitoyens sur le déroulement de ces événements, ensuite pour identifier les dysfonctionnements que cette crise a révélés afin d'en tirer des leçons pour l'avenir. Rien ne permet en effet de penser que nous n'aurons pas à connaître de nouvelles périodes de chaleurs extrêmes. Mais, au-delà de cette hypothèse, nous devons surtout faire notre maximum pour que la gestion de crises sanitaires comparables, quelle qu'en soit l'origine, ne se déroule pas dans les mêmes conditions et que les lacunes de nos politiques concernant les personnes les plus fragiles soient le plus rapidement possible compensées. Le travail d'audition et d'investigation qu'ont conduit les membres de la commission d'enquête a certes permis de mesurer le caractère spécifique de cette crise (le niveau particulièrement exceptionnel de la température, notamment nocturne, la quasi absence de recherches et d'études sur les effets de tels phénomènes sur la santé de la population), mais il a surtout permis d'identifier les carences dans la gestion de cette crise par le gouvernement ainsi que dans l'organisation même de notre système de santé et la prise en charge des personnes âgées. Ces carences sont développées dans ce rapport qui formule des propositions afin d'y remédier. C'est aussi le regard que notre société porte sur les personnes âgées qui a été interpellé par cette crise. Plus que la mission d'information qui l'avait précédée et qui avait insisté sur la nécessité de « prévoir l'imprévisible », la commission d'enquête met en évidence la question de la gestion de crise. On peut toujours trouver toutes les explications pour justifier les retards dans la prise de conscience de l'ampleur du phénomène, pour considérer que c'était presque une fatalité, d'autant qu'il s'agissait d'une origine climatique et qu'on ne contrôle pas les effets climatiques immédiats. La commission a acquis la conviction que les effets de cette situation n'étaient pas le résultat d'un fâcheux hasard de circonstances : il y a eu carence dans la gestion politique de cette crise. Les insuffisances de la veille sanitaire n'ont certes pas permis que des informations exhaustives soient transmises suffisamment tôt, mais la situation de crise se caractérise justement par le fait qu'en général elle n'est pas prévue. C'est justement l'une des fonctions du politique que de gérer l'inattendu. Or, en la circonstance, le politique a été dramatiquement absent. Certains ministres l'ont d'eux-mêmes reconnu devant la commission d'enquête. Il est dommage que cette lucidité n'ait pas été exprimée plus tôt et que, pendant trop longtemps, au cours de la crise elle-même et dans les jours qui ont suivi, le gouvernement se soit plutôt attaché à en minimiser l'importance et les circonstances. Cet aveuglement n'est pas fortuit. Il n'est pas non plus lié à la particularité de la période estivale. Autant, sinon davantage, que les réels dysfonctionnements ponctuels des ministres concernés, c'est leur conception de la politique de protection de la santé et donc de la santé publique qui s'est trouvée en cause. Si nous voulons réellement éviter que des drames comparables ne se reproduisent c'est sur ce sujet qu'il faut essentiellement faire porter l'analyse critique. Face aux drames sanitaires que nous avons connu dans les années 80 deux approches se sont en effet développées. L'une s'est fixée pour priorité d'identifier, de prévenir et de gérer les risques, l'autre s'est attachée à la surveillance de l'état de santé de la population, l'identification et le suivi des maladies et des accidents. Ces deux approches sont éminemment complémentaires. Elles permettent d'exercer une vigilance sur les causes (les risques) et les effets (les pathologies et accidents). Le système institutionnel a lui-même été constitué sur ce face à face. D'un côté les agences exerçant les vigilances (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - AFSSAPS, Agence française de sécurité sanitaire des aliments - AFSSA, Agence française de sécurité sanitaire environnementale - AFSSE, Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - IRSN,...) et de l'autre l'institut de veille sanitaire (InVs) chargé de la surveillance épidémiologique. Mais cette complémentarité fonctionnelle n'a pas conduit au développement d'une méthodologie commune. L'approche « épidémiologique » est fondée sur l'élaboration de modèles et l'exploitation de statistiques. Elle permet la compréhension des phénomènes épidémiques et est particulièrement bien adaptée à la définition de programmes et l'établissement d'objectifs quantifiés. Cette démarche, qui symbolise la revanche tardive d'une épidémiologie « scientifique » trop longtemps négligée par la collectivité, repose sur un paradigme technique inapproprié en cas de crise. L'approche de sécurité sanitaire repose sur une méthodologie de l'évaluation et de la gestion des risques qu'ils soient potentiels, suspectés ou identifiés. Elle s'inscrit dans un paradigme plus « politique » où la décision est conçue comme une prise de position pragmatique des autorités. Elle appelle la mise en œuvre de mesures progressives, d'autant moins « scientifiques » que l'incertitude est plus grande : politique de précaution fondée sur les données disponibles mais le cas échéant établie sur le seul fondement d'hypothèses plausibles, stratégie de réponse à l'urgence quel qu'en soit le contexte. L'épisode de la canicule a mis en évidence la toute puissance de l'approche épidémiologique dans les administrations et au sein du pouvoir politique. La réaction des autorités sanitaires a reposé sur l'observation de « seuils » d'alerte et l'identification de « phénomènes épidémiques ». Certaines auditions ont mis en évidence la confiance absolue dans les modèles épidémiologiques dont ont fait preuve les décideurs. Il suffit pour s'en convaincre de reprendre les expressions tenues devant la commission : « notre seuil météorologique n'était donc pas le bon » ou « la direction générale de la santé et l'institut de veille sanitaire ont fonctionné sur une dizaine de décès rapportés et non sur 3 000 (...). Le modèle n'était pas le bon »... Une conception purement technique de la santé publique a conduit, par aveuglement méthodologique, à ne pas réagir rapidement à l'émergence des risques. La réaction sanitaire aux risques liés aux fortes températures a été subordonnée au déclenchement d'une alerte épidémiologique alors que la connaissance du risque suffisait à organiser les premières mesures de précaution ou de prévention. La carence n'a pas été celle de l'alerte - l'accroissement des températures était patent - mais celle des autorités chargées de la gestion des risques. Non que l'approche épidémiologique ne soit pas utile. Elle est indispensable pour définir et organiser des programmes de santé publique efficaces et cohérents, mais elle ne doit pas être confondue avec l'exercice des responsabilités, par nature politiques, de sécurité. On ne peut impunément négliger la dimension politique de l'évaluation et de la gestion des risques, de la réponse à l'urgence en situation de crise. Or, depuis 2002, les questions de santé publique ont été regardées comme fondamentalement techniques et par conséquent déléguées par le politique à l'administration. La sécurité sanitaire est comme toutes les fonctions de sécurité une mission régalienne. Elle ne peut être commandée par la mise en œuvre de modèles statistiques ou théoriques. Elle est éminemment politique. C'est pour avoir oublié ce principe que, au cours de l'été 2003, les responsables concernés n'étaient malheureusement pas au rendez-vous. Claude EVIN Président La commission d'enquête sur les conséquences sanitaires et sociales de la canicule a été souhaitée par tous les groupes composant l'Assemblée 1 afin d'approfondir les travaux de la mission d'information réunie en septembre. Créée le 7 octobre 2003, elle est le premier exemple d'application du nouvel article 140-1 du Règlement qui fait revenir de droit le poste de Président ou Rapporteur à un membre du groupe ayant déposé en premier la proposition de résolution à l'origine de la création de la commission d'enquête. Le travail accompli a montré toute l'utilité d'un nouvel examen des événements survenus au mois d'août. Compte tenu des délais qui lui étaient impartis, la mission n'avait en effet pu disposer des chiffres exacts de la surmortalité, ni de l'analyse approfondie des lieux d'hébergement les plus concernés par les décès. De fait, les données fournies à la commission par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) lui ont permis d'aborder la question d'une éventuelle sous-mortalité après le mois d'août. De même, la plus grande mortalité constatée dans les maisons de retraite, par rapport à ce qui avait été initialement annoncé, lui a permis de traiter de façon plus complète le sujet de l'accueil et de l'accompagnement des personnes âgées. Les auditions supplémentaires qu'avaient souhaité les membres de la mission - et notamment celles du ministre de l'intérieur - ont nourri la réflexion sur les moyens de mieux coordonner les dispositifs de veille et d'alerte sanitaire. De la même façon, les personnalités que la commission a décidé de réentendre - comme le professeur San Marco par exemple - lui ont apporté des nouvelles pistes, fruit de la poursuite de leur propre travail d'analyse. La commission a également pu entendre des comptes rendus complets des événements survenus dans les régions les plus touchées par le drame - comme la Bourgogne, avec l'audition des membres de la mission d'expertise de Côte d'Or, et l'Ile-de-France avec celle du maire de Paris - ; elle s'est rendue, par ailleurs, dans la région Centre. Elle a enfin cherché à obtenir, par ses propres moyens et au plus près du terrain, les informations les plus actualisées en adressant à toutes les parties prenantes - mairies des grandes villes, conseils généraux, responsables d'hôpitaux et de maisons de retraite, directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS)... - des questionnaires sur le vécu de la crise et les réformes envisagées. Que tous soient ici remerciés de leur coopération. Le débat engagé à plusieurs reprises sur le point de savoir si la catastrophe a été avant tout naturelle ou sanitaire est vite devenu sans objet tant les témoignages, lors des auditions, se sont révélés concordants. La situation de chaleur que notre pays a connue est sans précédent depuis le début des mesures météorologiques et personne ne pouvait, au début du mois d'août, en mesurer les conséquences. Pour autant, la crise n'a pu être gérée correctement. La responsabilité de ce drame, qui laisse meurtris bien des acteurs et responsables, est collective. De graves anomalies sont apparues à la commission dans le domaine de la veille et de l'alerte. Si, sur le terrain, les professionnels se sont, dans les villes, les hôpitaux, les maisons de retraite, au sein des services funéraires, dépensés sans compter, le caractère anormal de la situation ne leur est sans doute pas apparu et, en tout état de cause, l'information n'est pas remontée aux responsables qui auraient pu la recouper et prendre la mesure de la catastrophe. Le cloisonnement entre le sanitaire et le social, les dysfonctionnements du ministère de la santé, clairement mis en évidence, ont conduit la commission à formuler des propositions pour améliorer la coopération et la réactivité des différents acteurs. Mais sa réflexion est allée au-delà de l'attention aux phénomènes climatiques dont la violence risque de s'amplifier au cours de ce siècle. Comme l'a expliqué, lors de son audition, M. Patrick Lagadec, 2 c'est bien une nouvelle culture de la crise qu'il s'agit de bâtir, une nouvelle manière de réagir à des événements qui ne seront sans doute pas encore répertoriés, bref à « l'inconnu » qui, jusqu'à aujourd'hui, provoque surtout peur et attentisme. De même, tous les membres de la commission sont convaincus que c'est le regard que notre société tout entière porte sur les personnes âgées qui doit changer parce que les 15 000 décès de cet été 2003 ne pourront jamais être oubliés ou considérés comme une fatalité. * * * Le rapport expose tout d'abord les éléments climatologiques de la crise en fournissant les dernières évaluations de la surmortalité (Première partie). Il analyse les carences constatées tant dans le dispositif d'alerte que dans la gestion proprement dite de la crise (Deuxième partie). Il fait état des dysfonctionnements structurels du système sanitaire et médico-social de notre pays (Troisième partie). Enfin, il présente des pistes susceptibles d'éviter de telles catastrophes sanitaires et, plus généralement, d'améliorer la prise en charge des personnes âgées (Quatrième partie). L'été 2003 a été caractérisé par trois facteurs essentiels : températures moyennes très élevées sur les 2/3 du territoire, faible amplitude des températures diurnes et nocturnes et longueur exceptionnelle de l'épisode de canicule. Ces phénomènes, conjugués à d'autres facteurs comme la pollution ou l'habitat, ont eu des conséquences sanitaires dramatiques provoquant nombre de décès par hyperthermie ou déshydratation. Pour extrême et inédit qu'il ait été, un tel épisode est susceptible de se reproduire, compte tenu du réchauffement de la planète prévu par de nombreux experts. I.- DES CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES SANS PRÉCÉDENT A.- UNE VAGUE DE CHALEUR LONGUE ET EXTRÊME, DANGEREUSE POUR LA SANTÉ DES PLUS FRAGILES Il n'existe pas de définition de la vague de chaleur faisant autorité. Etant souvent liée à la notion de température ressentie, elle varie en effet selon les pays 3. Comme l'indique le professeur Jean-Pierre Besancenot, une personne qui a l'habitude de la chaleur sera moins vulnérable à une vague de canicule 4. Pour les météorologistes français, il s'agit d'une période pendant laquelle la température maximale dépasse le seuil de 30°C. L'été 2003 a été exceptionnel, ainsi que l'a souligné M Jean-Pierre Beysson, président directeur général de Météo France : « la canicule a dépassé de très loin les températures enregistrées depuis 1873, par son intensité, son étendue géographique et sa longueur dans le temps, tant pour les températures minimales que pour les températures maximales » 5. Les températures maximales se sont, en moyenne, situées à 2° C au dessus de celles des trois derniers étés les plus chauds (1976, 1983 et 1994). Des températures supérieures à 35°C ont été enregistrées dans deux tiers des stations météorologiques réparties sur le territoire. Les températures minimales se sont situées à 3,5°C au dessus de celles enregistrées au cours de l'été le plus chaud, celui de 1976 ; elles ont été particulièrement élevées notamment à Nice et Marseille, ainsi qu'à Lyon le 11 août et à Paris les 11 et 12 août, où elles étaient supérieures de 6°C à celles de Madrid. Les courbes ci-dessous comparent les moyennes de 2003 à celles des cinquante dernières années.  Source : Météo France La faiblesse de l'écart entre températures diurnes et nocturnes est une caractéristique de l'été 2003. C'est ainsi que la nuit, les minima ont quelquefois dépassé de 10 degrés la normale ; Paris notamment a connu une température nocturne de 25,5°C. Le graphique ci-après compare les températures moyennes au cours de la période 1999-2002 et en 2003 dans treize grandes villes françaises.  Source : InVS La durée de la vague de chaleur a été inhabituelle. A partir du 25 mai, la température a été sensiblement supérieure à celle des quatre années précédentes. La canicule s'est, elle, installée à partir du 3 août, la chaleur décroissant à compter du 13. Dans certaines villes, la température (y compris minimale) s'est maintenue à une valeur élevée pendant plusieurs jours consécutifs. Une très grande partie de la France (61 départements) a été touchée par des températures supérieures à 35°C durant au moins 10 jours et même par des températures supérieures à 40°C pendant au moins deux jours. Paris a ainsi connu durant 9 jours consécutifs une température supérieure à 35°C, ceci pour la première fois depuis 1873. La chaleur extrême pendant plusieurs jours et le maintien de températures élevées la nuit expliquent que les personnes âgées aient été particulièrement touchées par les conditions météorologiques. Comme l'a souligné le professeur San Marco devant la commission 6, il leur a manqué un repos nocturne réparateur qui leur aurait permis de mieux affronter la chaleur au cours de la journée. B.- UNE CONJONCTURE SUSCEPTIBLE DE SE REPRODUIRE La probabilité de survenue d'une nouvelle vague de chaleur risque de s'accroître avec le réchauffement climatique ; son impact sanitaire éventuel sera amplifié par le vieillissement de la population. Selon le Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (GIEC) 7, il est probable que le réchauffement observé au XXème siècle ait été le plus important des 1 000 dernières années, et que dans l'hémisphère nord, les années 90 aient été la décennie la plus chaude. La température moyenne de la planète augmenterait de 1,4 à 5,8°C d'ici à 2100. Le même organisme écrivait dès 2001 que l'accroissement de la fréquence et de l'intensité des vagues de chaleur augmenterait les risques de maladie et de mortalité, principalement chez les plus démunis dans les villes. D'après le centre national de recherches météorologiques de Météo France, le réchauffement attendu pour la France au cours du siècle se situerait aux alentours de 2°C. Pour le mois de janvier, des températures moyennes inférieures à 4°C ne seraient plus observées à partir de 2020. Selon M. Jean-Pierre Besancenot, une saison estivale semblable à celle de 2003 pourrait revenir en moyenne tous les trois à cinq ans au milieu du siècle. C.- L'INCIDENCE DE LA POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE Les anticyclones, favorables à un large ensoleillement, participent à la formation massive d'ozone en empêchant la dispersion des polluants. Les études réalisées à propos des canicules meurtrières à Athènes en 1987, en Belgique en 1994 et au Royaume-Uni en 1995, ont mis en évidence une interaction forte entre la température et le niveau d'ozone et un effet synergique de la pollution atmosphérique et de la température sur la mortalité. En Angleterre et au pays de Galles, en 1995, la pollution atmosphérique a été reconnue comme pouvant être à l'origine de 62 % des décès. D'une manière générale, on sait que les enfants, les personnes âgées, les asthmatiques et les insuffisants respiratoires sont particulièrement vulnérables à ce type de pollution. Aucune étude n'a, pour le moment, permis de mesurer l'impact exact de la canicule et de la pollution au cours de l'été 2003. Selon le rapport de la mission d'expertise et d'évaluation du système de santé conduite par Mme Françoise Lalande 8, le rôle joué par la combinaison de la chaleur et de la pollution ne semble pas parfaitement démontré et « la surmortalité et la pollution ont été très différentes selon les régions sans qu'aucun parallélisme ne saute aux yeux ». Mais il est de fait que les températures très élevées et les rejets de polluants ont entraîné une augmentation importante des niveaux d'ozone qui ont dépassé plusieurs fois le seuil 9 de 180 µg/m3. Dans l'agglomération parisienne, la durée de l'épisode de pollution a été de 10 jours en août, avec plusieurs séquences de dépassement continu du seuil d'information de 180 µg/m3 entre le 1er et le 13 août. L'institut de veille sanitaire (InVS) a annoncé qu'il mènerait des travaux sur le sujet, en lien avec Météo France. II.- DES EFFETS DÉVASTATEURS ET CIBLÉS La surmortalité a été beaucoup plus importante qu'il n'était escompté fin septembre et le débat n'est pas totalement clos sur l'évolution des décès postérieurs à la canicule. La commission a cherché à analyser les facteurs aggravant le phénomène de chaleur. Des paramètres comme l'âge, l'état de santé, l'environnement architectural, sans qu'ils puissent être mesurés avec précision, sont autant de causes qui, corrélées, peuvent expliquer les décès de cet été. A.- LES CHIFFRES DE LA SURMORTALITÉ La mortalité observée cet été en France a été très supérieure à ce qu'elle avait été par exemple lors de la canicule de 1976, qui avait touché une grande partie du pays pendant environ 10 jours. Les conséquences sanitaires avaient alors été peu soulignées mais la surmortalité avait pu être établie à 6 000 personnes environ. L'été avait été moins meurtrier, car la hausse de la température avait été plus progressive. Comme on le verra dans l'analyse du contexte démographique, l'espérance de vie et le nombre de personnes âgées étaient également plus faibles. La surmortalité globale du 1er au 15 août a été, dans un premier temps 10, estimée par l'InVS à 11 345 décès. L'INSERM a, à la fin septembre, réalisé une enquête plus approfondie en confrontant trois sources de données : les certificats de décès transmis par les mairies aux DDASS, puis par les DDASS au Cépi-INSERM ; les avis transmis par les mairies à l'institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), et le comptage de décès des mois d'août transmis par les DDASS à l'InVS. Lors d'une première analyse, elle a estimé à 14 802 décès la surmortalité consécutive à la canicule entre le 1er et le 20 août en comparant, d'une part, les décès enregistrés et, d'autre part, ceux qui pouvaient être attendus, d'après la moyenne des décès recensés quotidiennement sur les étés 2000, 2001 et 2002. L'excès quotidien a augmenté régulièrement et massivement atteignant 1 200 décès le 8 août et près de 2 200 décès le 12 août, régressant à partir du 13. Excès de décès observés quotidiennement pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures  Source : INSERM La période de surmortalité a étroitement épousé la période de canicule. Près de 6 000 décès ont été enregistrés sur 3 jours : les 11, 12 et 13 août ; 80 % d'entre eux sont concentrés sur 8 jours. Excès de décès cumulé pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures  Source : INSERM A la demande du Rapporteur, l'INSERM a effectué ultérieurement des analyses complémentaires 11. Au 12 décembre, pour la seule période de référence du 4 au 18 août, les chiffres montrent une mortalité légèrement supérieure, de 14 947 décès. Nombre de décès survenus entre le 4 et le 18 août, selon l'âge et le sexe
Source : INSERM Le tableau fait clairement apparaître une surmortalité importante globale à partir de 70 ans et une surmortalité des femmes par rapport aux hommes encore plus forte (+ 106,6 % contre + 65,9 % entre 70 et 85 ans et, surtout, + 121,4 % contre + 68,7 % pour les 85 ans et plus). Comme on le verra 12, l'âge et le sexe ont été des facteurs discriminants importants dans les causes de mortalité en août dernier. Ce sont donc, au total, près de 15 000 décès qui sont à déplorer du fait de la canicule. 2.- La question de la compensation L'INSEE vient de publier 13 le bilan démographique faisant apparaître une augmentation de 3 % des décès par rapport à 2002 : 549 600 en France métropolitaine contre 534 183 l'an dernier (soit + 15 417). Il est habituel de constater, notamment pour les personnes âgées, de fortes fluctuations mensuelles dans le nombre de décès. De fait, l'année 2003 a débuté favorablement avec 6 000 décès en moins en janvier par rapport à 2002, mois marqué il y a deux ans par une forte épidémie de grippe. En revanche, jusqu'en juillet, les décès ont été un peu plus nombreux que l'année précédente. La fin de l'année a également connu une épidémie de grippe sévère. Ainsi donc, le bilan global établi par l'INSEE fait apparaître une surmortalité à peu près équivalente à celle estimée pour la période d'août. Il met ainsi un terme au débat qui s'est fait jour dès la fin de l'été sur l'évolution de la mortalité au cours des mois suivants. Elle pouvait soit diminuer par rapport aux années précédentes, ce qui aurait signifié que seules les personnes les plus faibles étaient décédées et que ces décès seraient, sans canicule, intervenus dans un délai relativement bref, soit, au contraire, rester stable ou même augmenter par rapport aux années précédentes. Les chiffres de l'INSEE démontrent que ce phénomène à la dénomination scientifique si mal à propos d'« effet de moisson » n'a pas eu lieu, et que les conséquences de la canicule ont pesé durablement sur des personnes dont l'état de santé a été définitivement compromis. Les enquêtes menées par l'INSERM confirment cette situation. Certes, le délai de comptabilisation des décès étant de deux mois et demi, on ne disposera de l'analyse des décès de février (six mois après la canicule) qu'en avril. Mais la commission a pu obtenir les premières estimations de la mortalité pour septembre et octobre 2003. Elle est équivalente à celle des mêmes mois pour les trois années précédentes, ce qui tendrait à prouver qu'il n'y a pas eu de compensation au plan national. Ce phénomène de compensation semble cependant apparu dans un département appartenant à une région particulièrement touchée : la Côte d'Or 14, où l'on a observé en septembre et novembre, une sous-mortalité par rapport aux trois années précédentes pour la même période et en octobre et décembre des chiffres semblables à ceux des trois années précédentes. En outre, une sous-mortalité était déjà observée pendant les six premiers mois de l'année 2003, ce qui fait que les chiffres de mortalité sont très voisins pour les années 2002 et 2003. Au total, la mortalité sur l'année 2003, dans ce département, a cru de 1,43 % par rapport aux trois années précédentes. Il sera cependant intéressant de corroborer ces chiffres par l'examen de la situation fin février, six mois après la canicule. B.- DES PROFILS DE VICTIMES SPÉCIFIQUES On observera en préambule que la cause du décès n'est pas toujours certaine. L'hyperthermie maligne étant jusque là très mal connue en France, les diagnostics ont été mal formulés pendant les premiers jours de la vague de chaleur, et les causes de décès ont pu être renseignées de manière approximative a posteriori. La commission a tenté d'analyser les facteurs environnementaux et individuels qui, corrélés à la chaleur, expliquent la surmortalité. Même si tous ne peuvent encore être exactement quantifiés, il apparaît que le grand âge, l'état de santé et de dépendance, la prise de médicaments ont joué, comme on pouvait s'y attendre compte tenu des expériences passées à l'étranger et en France, un rôle aggravant. La crise de cet été 2003 apparaît également comme un drame essentiellement urbain. Les chiffres pour Paris sont, à cet égard, significatifs. Les conditions du logement dans la capitale et l'isolement des personnes âgées ont été des éléments déterminants du drame. Comme l'indique le premier rapport d'étape de l'INSERM, la surmortalité a surtout frappé les personnes de plus de 75 ans. Elle est alors très impressionnante, puisqu'elle varie de + 100 % à + 245 % selon les départements. La tranche d'âge des plus de 85 ans compte 37 % des personnes décédées, alors qu'ils ne représentent que 1,96 % de la population. Au total, entre le 4 et le 18 août 2003, 13 331 personnes de plus de 85 ans sont mortes, contre un nombre moyen de décès pour la même période, de 2000 à 2002, de 6 516 (soit une augmentation des décès de 105 %). Le tableau ci-après présente la liste des départements où le nombre de décès de personnes de plus de 85 ans a augmenté de plus de 120 %. Il n'y a pas de corrélation systématique entre ces forts pourcentages et une proportion particulièrement importante de personnes âgées dans ces départements, au regard de la moyenne nationale.
Les facteurs autres que celui de l'âge - l'isolement ou non de la personne âgée, la nature de son environnement, la qualité des soins qui lui sont prodigués -se révèlent donc essentiels pour appréhender la surmortalité de cet été.
L'effet cumulatif de plusieurs jours consécutifs d'exposition à la canicule sur la mortalité a été étudié sur les décès survenus pour chaque département chez les sujets de 75 ans et plus : le nombre de décès a augmenté dès le premier jour où une température maximale de plus de 35°C a été enregistrée. Plus le nombre de jours cumulés au-delà de 35°C a été élevé dans un département, plus l'accroissement du nombre de décès a été important. La surmortalité la plus forte a été enregistrée le 12 août, ce qui correspondait, pour beaucoup de sujets, au 9ème jour ou au 10ème jour consécutif au-delà de 35°C. On a observé beaucoup moins de décès dans les départements où la température se maintenait durablement entre 30 et 35°C. Certains départements ont connu des situations assez atypiques. Ainsi, la DDASS du Morbihan, qui a donné l'alerte dès le 6 août, a notifié le décès de trois personnes de 35, 45 et 56 ans ; les réponses au questionnaire de la commission d'enquête montrent qu'à Angoulême, du 4 au 18 août 2003, trois des dix personnes décédées avaient 27, 38 et 39 ans. La mortalité de gens relativement jeunes doit être mise en rapport avec d'autres facteurs comme l'état de santé ou la prise de médicaments... La surmortalité a été de 327 décès pour les personnes âgées de moins de 50 ans, de 1 547 pour les personnes entre 50 et 70 ans, de 6 257 entre 70 et 85 ans et de 6 815 pour les personnes de 85 ans et plus.
La vague de chaleur n'a en revanche pas entraîné de surmortalité parmi les nourrissons et les jeunes enfants, pas plus que cela n'avait été le cas en 1976 et à Marseille en 1983, grâce à la vigilance des parents. b) Les différences observées selon le sexe Le rapport de l'INSERM confirme que les femmes ont été beaucoup plus touchées que les hommes, avec des augmentations respectives de mortalité de 70 % et 40 %. En ce qui concerne les personnes de 75 ans et plus, exposées à cinq jours de grande chaleur à Paris, la surmortalité a été de + 135 % pour les hommes et de + 257 % pour les femmes. D'après M. Besancenot, ce déséquilibre est imputable à la féminisation croissante de la population âgée, mais aussi au fait qu'à partir d'un certain âge, les femmes présentent plus que les hommes des troubles de la thermorégulation. c) L'influence de l'origine sociale Des études ont montré que les catégories sociales ayant un revenu faible présentaient un risque accru de décéder d'une vague de chaleur. Une enquête réalisée dans sept grandes villes de l'est des Etats-Unis 15 mettait en évidence la relation entre des indicateurs de faible niveau socio-économique et la surmortalité en période de canicule. Dans le même pays, selon une autre étude, un épisode caniculaire multiplie la mortalité par quatre dans les familles aux plus bas revenus. 16 On ne dispose malheureusement pas de l'origine sociale des victimes de la canicule de l'été dernier. Aucune information ne permet actuellement de vérifier le lien observé aux Etats-Unis 17. Une des questions adressées aux DDASS par le Rapporteur portait sur le profil social des personnes décédées. Trop peu d'entre elles ont été en mesure de fournir des éléments d'information pour qu'une conclusion définitive puisse en être tirée. En effet, les bulletins de décès adressés par les communes aux DDASS qui ont permis de chiffrer les conséquences de la canicule sont anonymes ; ils ne permettent donc pas de procéder à des recoupements avec la situation sociale des victimes. Elles n'ont pas pu non plus, pour la plupart d'entre elles, indiquer le nombre de victimes parmi les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Quelques précisions ont pu parfois être fournies par les départements (qui sont chargés de l'octroi de la prestation) et par certaines communes. En ce qui concerne les personnes décédées à Paris - qu'elles soient parisiennes ou pas - le nombre de décès pendant le mois d'août a atteint 630 personnes sur 16 731 allocataires percevant l'APA, ce qui correspond à 3,7 % (contre 2 % en août 2002). Dans le département du Val de Marne, le pourcentage est de 3,9 % en août 2003, mais on ne dispose pas de comparaison avec les années précédentes. Dans le Finistère, 2,8 % des bénéficiaires de l'APA sont décédés. En Haute-Vienne, le taux est de 1,2 %. Pour ce même département, si l'on considère les seuls décès en établissements pour personnes âgées, 88 % des victimes percevaient l'APA. A Conflans-Sainte-Honorine, et à Sainte-Geneviève-des-Bois, 50 % des personnes décédées étaient allocataires de l'APA. La mission d'évaluation et d'expertise sur les effets de la canicule en Côte d'Or a comparé les décès parmi les bénéficiaires de l'APA à la population totale des bénéficiaires de cette prestation. Elle a constaté que 1,78 % des bénéficiaires sont décédés, ce qui correspond à une progression de la mortalité de 87 % pour le mois d'août. Il s'avère que la proportion d'hommes est importante, la dépendance plus lourde, qu'une très forte majorité bénéficie d'un entourage familial, et de services de soins à domicile, ce qui prouve que la canicule n'a pas toujours été la tragédie de l'isolement. De nombreuses DDASS ont fait valoir que l'état de santé des personnes compte plus que leur origine sociale. Il serait toutefois intéressant que des recherches soient poursuivies en ce sens, afin d'obtenir des données plus nombreuses et d'essayer d'en tirer un enseignement. En revanche, il semble d'après les diverses informations parvenues au Rapporteur, que les sans domicile fixe ont été épargnés pendant la canicule, alors qu'ils sont, en général, les premières victimes du froid. d) L'état de santé des victimes D'une manière générale, l'état de santé des personnes influe sur les effets des vagues de chaleur. Les troubles mentaux renforcent ainsi les risques : cette sensibilité ne s'explique pas seulement par la prise de médicaments, mais aussi par la vulnérabilité physiologique et par l'insuffisante prise de conscience par les patients du danger représenté par la chaleur. Certains traitements constituent des facteurs aggravants : il s'agit en particulier des diurétiques, neuroleptiques (qui interfèrent avec les mécanismes de thermorégulation) ou des médicaments à propriétés anticholinergiques. Des interrogations existent quant à l'effet des périodes de canicule sur les usagers de drogues. Par ailleurs, la polypathologie, qui augmente fortement après 75 ans, est également un facteur de risque d'hyperthermie. Les personnes présentant des handicaps associés et/ou des polypathologies complexes sont également plus vulnérables. Or selon une enquête menée en 2000 par le centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé (CREDES), les personnes de 65 ans et plus déclaraient en moyenne être atteintes de 3,4 affections si l'on exclut les problèmes dentaires et de vue 18. Malheureusement, il semble, d'après les déclarations du professeur San Marco devant la commission que peu d'analyses scientifiques aient été réalisées sur ces sujets 19. Une analyse a cependant pu être faite en région Centre et en Côte d'Or. Les certificats de décès survenus entre le 1er et le 20 août dans la région Centre montrent une augmentation de la mortalité par troubles mentaux multipliée par six chez les personnes de plus de 75 ans. De même, une étude menée sur les décès par coup de chaleur en établissement de santé révèle que chez les personnes de moins de 65 ans, la moitié des personnes décédées souffraient de maladie mentale 20. Le rapport de la mission d'évaluation et d'expertise sur les effets de la canicule en Côte d'Or, s'appuyant sur l'enquête de l'InVS, précise que 76 % des personnes décédées présentaient des handicaps associés (mentaux, moteurs, démence, troubles cognitifs) et/ou des pathologies complexes (insuffisance cardiaque, respiratoire, maladies neurologiques évolutives, néoplasies, souvent en phase terminale) et que 71 % présentaient des facteurs susceptibles de favoriser l'apparition de complications organiques à la suite d'un coup de chaleur (traitements diurétiques, psychotropes, alcoolisation...). Elle a noté, en particulier, que 43 % des personnes décédées souffraient de troubles cognitifs évolués, ce qui confirme l'extrême fragilité de cette population de personnes très dépendantes. Elle en conclut que la canicule est venue aggraver un état préexistant excessivement précaire dans une population très âgée et polypathologique. L'InVS devrait étudier plus précisément ces différents éléments, grâce notamment à une enquête réalisée dans trois grandes villes (Bordeaux, Dijon et Montpellier) 21. 2.- Les disparités géographiques Le rapport de l'INSERM montre que la surmortalité la plus élevée a été observée en Ile-de-France, et dans la région Centre, où la mortalité a plus que doublé (elle a été multipliée respectivement par 2,3 et 2) ainsi qu'en Bourgogne, où elle a été multipliée par 1,7. La région Ile-de-France a contribué à elle seule à 33 % de la surmortalité totale survenue en France. Plus généralement, une élévation de la mortalité de plus de 80 % a été observée sur l'ensemble des départements de l'Ile-de-France, et une partie des départements des régions Champagne-Ardenne, Centre, Pays de Loire, et Poitou-Charentes. En Ile-de-France et région Centre, la surmortalité est partout très élevée, tout particulièrement dans les départements de l'Essonne, des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis et du Val de Marne (+ 150 %). Le tableau ci-après présente le nombre de personnes décédées pour les départements de la région Ile-de-France, par tranche d'âge.
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